<医療機関用> | ||
---|---|---|
診療情報提供書(紹介状) | PDF(PDF 42.1KB) | |
診療情報提供書(紹介状)(放射線科用) | Word(Word 154.7KB) | PDF(PDF 653.5KB) |
放射線科検査予約票 | PDF(PDF 391.7KB) | |
CT検査同意書 | Excel(Excel 133KB) | PDF(PDF 136.7KB) |
MRI検査同意書 | Excel(Excel 107KB) | PDF(PDF 874.1KB) |
上部内視鏡説明書・同意書 | PDF(PDF 907.3KB) | |
連携栄養指導申込書 兼 診療情報提供書 | Word(Word 47KB) | PDF(PDF 134.9KB) |
栄養食事指導指示箋 兼 栄養食事指導報告書 | Excel(Excel 15.4KB) | PDF(PDF 291.2KB) |
<患者さんへの説明用> | ||
荏原病院を受診する患者さんへ | PDF(PDF 314.2KB) | |
MRI検査のご案内 | PDF(PDF 874.1KB) | |
CT検査のご案内 | PDF(PDF 627.3KB) | |
上部消化管内視鏡検査のご案内 | PDF(PDF 907.3KB) | |
腹部超音波検査のご案内 | PDF(PDF 56.7KB) |
患者さんへのご紹介について
ご紹介いただく患者さんの予約については、以下の通りご連絡ください。
- 電話予約・情報送信先
地域連携支援グループ
TEL:03-5734-7027(直通)
FAX:03-5734-7018
受付時間:平日8時30分~17時30分 土曜8時30分~12時30分 - お電話でお知らせいただく情報
1.紹介元の医療機関名、担当医師名など
2.患者氏名、生年月日など
3.当院の担当科、受診希望日など - ご紹介いただいた患者さんへのご案内
診療情報提供書をご持参の上、受診日時の20分前に1階「6初診 受付」窓口までお越しいただきますようお伝えください。
各書類について、郵送をご希望される連携医の先生は、上記連絡先(地域連携支援グループ)までご連絡ください。