緩和ケア病棟－入院のご案内

入院の条件

がんなどを治すための治療が困難であると判断された患者さん、またはそれを希望しない患者さんのうち、痛みなど身体症状や精神症状があって、患者さんとご家族が入院を希望されること、さらに在宅での症状の緩和が困難と判断された場合に、入院となります。

緩和ケア病棟入院までの流れ

入院には、「緩和ケア病棟入院相談外来」を受診して頂く必要があります。外来受診時に、下記の書類が必要となります。当日は、ご持参頂いた書類をもとに、患者さん・ご家族からお話を伺いますので、必要書類は必ず記入してご持参ください。
患者さんご本人が来院する場合には健康保険の対象となりますが、ご家族のみが受診される場合には自費となりますのでご了承ください。

東京都立駒込病院　緩和ケア病棟入院相談外来予約専用電話
（直通）03-6311-6893
　火曜日と木曜日　午後1時～午後4時まで

緩和ケア病棟入院相談外来受診時にお持ち頂くもの

入棟審査用紙　3種
　（Ａ）患者さん用（PDF 145KB）、　（Ｂ）ご家族用（PDF 119.7KB）、　（Ｃ）医師用（PDF 213.9KB）＊
診療情報提供書＊
健康保険証（交付を受けている方は必ずご持参ください。）
診察券（当院を受診したことがある方）
老人医療受給者証など各種医療証、労災保険の書類など
必要に応じて画像データなど（医師が必要と判断した場合にご持参ください）

＊『1.入棟審査用紙（Ｃ）』と、『2.診療情報提供書』は、現在の主治医が記載するものです。

＊入棟審査用紙は、クリックするとダウンロードできます。郵送も可能ですので、外来予約のお電話の際にお申し出ください。

医療機関の方へ

当科は、医療機関からのFAXによる外来診療予約は行なっておりませんのでご了承ください。

紹介に当たってのお願い

緩和ケア病棟入院相談外来受診時までに、必要書類をご準備ください。
診療情報提供書以外に医師が記載する入棟審査用紙（Ｃ）があります。
『緩和ケア病棟入棟審査用紙（Ｃ）：医師用』のダウンロード（PDF 213.9KB）
入院相談外来受診時には、処方は行ないません。
当病棟の初回入院までは貴院にて診療の継続をお願いします。

お問い合わせ

緩和ケア病棟入院相談外来の予約について

東京都立駒込病院　緩和ケア病棟入院相談外来予約専用電話
（直通）03-6311-6893
　火曜日と木曜日　午後1時～午後4時まで

予約キャンセルについて

諸事情により、予約をキャンセルされる場合は、代表番号（03-3823-2101）から下記宛に必ずご連絡ください。

前日まで（平日のみ）：患者サポートセンター（がん相談支援センター）医療福祉相談
外来当日：緩和ケア病棟外来入院相談外来

緩和ケア病棟についての問い合わせ

東京都立駒込病院　患者サポートセンター　医療福祉相談
（代表）03-3823-2101
　平日：午前9時～午後5時

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