聴覚・言語に障害がある方向け予約フォーム(初診予約)

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  • 回答内容を後から見返すことはできませんので、スクリーンショット等でメモをしていただくようお願いいたします。
  • 当院は、紹介予約制となっております。必ず紹介状をお持ちいただくようお願いいたします。

設問1 患者番号

患者番号をお持ちの方はご記入ください。

設問2 氏名【必須】

設問3 フリガナ【必須】

設問4 生年月日【必須】

1999年6月11日生まれの場合→19990611

設問5 年齢【必須】

設問6 性別【必須】

設問7 診療科【必須】

設問8 医師指名(ある場合)

設問9 症状について(傷病名や症状を簡単に)【必須】

設問10 紹介元医療機関名【必須】

設問11 予約希望日(第1希望)【必須】

設問12 時間帯

設問13 予約希望日(第2希望)

設問14 時間帯

設問15 予約希望日(第3希望)

設問16 時間帯

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