例）生活習慣病

オンラインカンファレンス申し込み

申し込み内容の入力

操作方法のご説明

　下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「確認画面へ」ボタンを押してください。
　入力必須項目が空欄の場合は、申し込みができません。
  • フォームに回答いただいたメールアドレス宛に当院事務担当者がメールをお送りいたしますので、
    確認可能なメールアドレスを記載ください。
  • 使用するドメインは、@tmhp.jpとなります。
    迷惑メール設定されないよう、お願いいたします。 

設問1 メールアドレス【必須】

記載いただいたメールアドレス宛にオンラインカンファレンスの案内をお送りいたします。 メールアドレスの例：tobu-123@example.com

設問2 患者氏名【必須】

全角カタカナ　姓と名の間に全角スペースを入れてください。 例：トウブ　タロウ 入力に過ちがある場合申込を受けられない場合があります。

設問3 入退院支援職員　担当者名【必須】

東部地域病院の入退院支援職員の担当者名を記入ください。

設問4 オンラインカンファレンス　希望日【必須】

希望の日付を選択してください。

設問5 オンラインカンファレンス　参加者氏名【必須】

オンラインカンファレンスに参加される方の氏名を記入してください。

設問6 （関係機関の場合）事業者名 （家族の場合）続柄

設問7 （関係機関の場合）事業者種別

医療機関の場合は選択が必須です。

設問8 （関係機関の場合）職種

医療機関の場合は選択が必須です。

設問9 電話番号【必須】

メールアドレスに不備があった場合など、ご連絡させていただく場合がございます。