オンラインカンファレンス申し込み

申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「確認画面へ」ボタンを押してください。
 入力必須項目が空欄の場合は、申し込みができません。

設問1 メールアドレス【必須】

メールアドレスの例:tobu-123@example.com

設問2 患者氏名【必須】

全角カタカナ 姓と名の間に全角スペースを入れてください。 例:トウブ タロウ 入力に過ちがある場合申込を受けられない場合があります。

設問3 入退院支援職員 担当者名【必須】

設問4 オンラインカンファレンス第1希望日【必須】

希望の日付を選択してください。

設問5 オンラインカンファレンス第2希望日【必須】

希望の日付を選択してください。

設問6 参加者名【必須】

設問7 (家族の場合)続柄

家族の場合、もしくは関係機関の場合のいずれかが入力必須です。

設問8 (関係機関の場合)事業者名

家族の場合、もしくは関係機関の場合のいずれかが入力必須です。

設問9 (関係機関の場合)事業者種別

医療機関の場合は選択が必須です。

設問10 (関係機関の場合)職種

医療機関の場合は選択が必須です。

設問11 電話番号【必須】