診断書・証明書お申込みのご案内

診断書・証明書お申込みのご案内

[1]お申込みの流れ

1. 下記の「[2]お申込み時にご用意いただくもの」をご用意の上、1階0番文書窓口にお越しください。
2. 窓口職員にお申込みいただき、申請書をご記入ください。
3. 申請書の控えをお受取りいただき、申請完了となります。

[2]お申込み時にご用意いただくもの

1. 診断書書式（所定の書式のない方は病院の書式で作成致します）
2. 診療券（IDカード）

【申込者が患者本人以外の場合】

3. 申込者の身分証明書（保険証や運転免許証等顔写真付きのもの）

4. 委任状（委任状のダウンロードはこちらをクリックしてください。（PDF 79.2KB））

（注）詳しくは文書窓口までお問い合わせください。

【申込者がご遺族の場合】

5. 戸籍謄本（患者さんとの関係がわかるもの）

（注）詳しくは文書窓口までお問い合わせください。

[3]お受け取りの流れ

1. 文書のお渡しは、お申し込みから約3週間前後となります。
2. 文書が完成しているか、お電話にて文書窓口までご確認ください。
3. 確認が取れましたら、下記の｢[4]お受取時にご用意いただくもの｣をご用意の上、1階0番文書窓口までお越しください。
4. 0番文書窓口で文書の内容をご確認いただき、5番会計窓口で料金をお支払いいただきます。
5. お支払い後、文書をお受取りいただき、受取完了となります。

[4]お受取時にご用意いただくもの

1. 申請書の控え
2. 診療券（IDカード）
3. 文書料金

【受取者が申請者以外の場合】

4. 受取者の身分証明書（保険証や運転免許証等顔写真付きのもの）

5. 委任状（委任状のダウンロードはこちらをクリックしてください（PDF 79.2KB））

（注）詳しくは文書窓口までお問い合わせください。

【傷病手当金請求書、訪問看護指示書などを受け取る場合】

6. 保険証

7. 各種公費医療券

8. 各種自己負担上限額管理票

[5]問い合わせ窓口

1階医事課　文書窓口（0番）

受付時間：平日　8：30～17：00、土曜日　8：30～12：00

電話番号：03-3633-6151（代表）

2024年4月8日 最終更新