聴覚・言語に障害のある方向け予約フォーム(再診予約変更)

聴覚・言語に障害のある方向け予約フォーム(再診予約変更)

総務省 電話リレーサービス(外部リンク)もご活用ください。

予約希望日の記載にあたっては、外来診療スケジュールをご参照ください。

(注)回答内容を後から見返すことはできませんので、スクリーンショット等でメモしてください。

(注)当院は紹介受診重点医療機関です。必ず他病院からの紹介状をお持ちの上受診してください。

(注)予約フォームの受信後、確認事項があるためお返事にお時間をいただく場合がございます。

(注)当院による予約フォームの受信確認は平日9:00~16:00です。時間外・休日受信分は平日の確認となります。

(注)緊急受診のお申し込みはできませんので予めご了承ください。

設問1 患者番号【必須】

設問2 氏名【必須】

設問3 フリガナ【必須】

設問4 生年月日【必須】

1999年10月1日生まれの場合→19991001

設問5 年齢【必須】

設問6 性別【必須】

設問7 身体障害者手帳の番号(聴覚・言語障害)【必須】

設問8 身体障害者手帳の発行年月日【必須】

1999年10月1日の場合→19991001

設問9 受診希望の診療科【必須】

設問10 受診する医師の氏名【必須】

設問11 現在の予約日【必須】

設問12 予約の入っている診療科【必須】

設問13 変更希望日(第1希望)

設問14 変更希望時間(第1希望)【必須】

設問15 変更希望日(第2希望)

設問16 変更希望時間(第2希望)

設問17 変更希望日(第3希望)

設問18 変更希望時間(第3希望)

設問19 メールアドレス又はFAX番号【必須】

いずれか一つは必須