例）生活習慣病

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聴覚・言語障がいのある方専用入力フォームです。

（注意）聴覚に障害のある方専用です。電話による予約が可能な方のご利用には対応できません。

＊登録内容を後から見返すことはできませんので、スクリーンショット等でメモをお願いします。

設問1 患者番号 【必須】

設問2 氏名【必須】

設問3 フリガナ【必須】

設問4 生年月日【必須】

1999年3月3日生まれの場合→19990303

設問5 年齢【必須】

設問6 性別【必須】

設問7 取得済みの予約日【必須】

日付記入欄（例：2025年5月15日）

設問8 予約希望日（第1希望）【必須】

日付記入欄（例：2025年05月15日）

設問9 時間帯【必須】

設問10 予約希望日（第2希望）【必須】

日付記入欄（例：2025年05月15日）

設問11 時間帯 【必須】

設問12 予約希望日（第3希望）【必須】

日付記入欄（例：2025年5月15日）

設問13 時間帯【必須】

設問14 メールアドレス【必須】
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荏原病院
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