1. お申込み時にご用意いただくもの
- 診断書書式（保険会社所定の書式など、特に所定の書式のない方は病院の書式で作成いたします）
- 診察券
2. お申込みからお受取までの流れ
- 1階4番文書受付にある文書申込書をご記入いただきます。
- 係の者が申込み内容を確認し、文書申込書と診断書書式をお預かりします。
- お渡しはお申込みから約3～4週間後となります。
- 診断書が完成しましたら当院より電話にてご連絡いたしますので、窓口までお越しください。
- お受取の際は下記の｢4.お受取時にご用意いただくもの｣をご覧いただき、ご準備をお願いいたします。
- 文書作成料は、お受取の際にお支払いいただきます。
3. お願い
- 生命保険の診断書の場合は、保険会社へ連絡し所定の書式をお取り寄せください。
- 入院期間の証明が必要な場合には、退院日決定後にお申込みをお願いいたします。
- 特に指定の書式がない場合、病院の書式にて作成いたします。あらかじめ証明が必要な項目を提出先にご確認の上、お申込みください。
- 傷病手当金請求書を申し込まれる方は、事前に提出先に証明期間をご確認ください。
- お申込み、お受取とも窓口のみとなります。
- マッサージ同意書は、診察の際に直接医師にお申し出ください。
- お申し込み後のキャンセル、作成済み診断書への追記はお受けできません。
4.お受取時にご用意いただくもの
- 全書類共通で必要なもの
(注) ご本人確認書類は、運転免許証等、マイナンバーカード等顔写真付きのものをご用意ください。受取がご本人の場合 [1]引換券 [2]ご本人確認書類 代理人の場合 [1]引換券 [2]委任状（PDF 95.5KB） [3]窓口に来られる方のご本人確認書類 ご遺族の場合 [1]引換券 [2]窓口に来られる方のご本人確認書類 [3]戸籍謄本 等
（患者様との関係性が分かるもの、原本をお持ちください） - 診療情報提供書（紹介状）、傷病手当金請求書、訪問看護指示書、訪問リハビリテーション指示書、マッサージ同意書をお申込みの方
：4－[1]でご案内しているものに加えて、保険証が必要となります。受診の際、お持ちになる保険証一式を必ずご持参ください。
5. 文書料 等
◎診断書・証明書
| 文書の種類 | 金額 |
|---|---|
| 生命保険金請求用診断書 | 4,500円 |
| 診断書（精密な内容を記載するもの・英文診断書） | 4,500円 |
| 診断書（一般的なもの） | 1,500円 |
| 臨床調査個人票 | 1,500円 |
| 年金給付のための診断書 | 1,500円 |
| 身体障害者意見書・診断書 | 1,500円 |
| 互助会 | 900円 |
| 領収証明書 | 900円 |
| 出産育児一時金 | 900円 |
| 出産手当金 | 900円 |
◎内容照会面談料 1回（30分まで）5,500円、以後30分毎に5,500円を加算します。
上記以外の料金については、窓口でお問合せください。
6. 問合せ窓口
東京都立多摩総合医療センター 1階医事課 文書窓口（4番）
月曜日～金曜日 9時00分～16時30分
土曜日 9時00分～13時00分
(注) 祝日、年末年始を除く