診断書・証明書お申込みのご案内

診断書・証明書お申込みのご案内

[1]お申込みの流れ

  1. 下記の「[2]お申込み時にご用意いただくもの」をご用意の上、1階0番文書窓口にお越しください。
  2. 窓口職員にお申込みいただき、申請書をご記入ください。
  3. 申請書の控えをお受取りいただき、申請完了となります。

[2]お申込み時にご用意いただくもの

  1. 診断書書式(所定の書式のない方は病院の書式で作成致します)
  2. 診療券(IDカード)

【申込者が患者本人以外の場合】

3. 申込者の身分証明書(保険証や運転免許証等顔写真付きのもの)

4. 委任状(委任状のダウンロードはこちらをクリックしてください。(PDF 79.2KB)

(注)詳しくは文書窓口までお問い合わせください。

【申込者がご遺族の場合】

5. 戸籍謄本(患者さんとの関係がわかるもの)

(注)詳しくは文書窓口までお問い合わせください。

[3]お受け取りの流れ

  1. 文書のお渡しは、お申し込みから約3週間前後となります。
  2. 文書が完成しているか、お電話にて文書窓口までご確認ください。
  3. 確認が取れましたら、下記の「[4]お受取時にご用意いただくもの」をご用意の上、1階0番文書窓口までお越しください。
  4. 0番文書窓口で文書の内容をご確認いただき、5番会計窓口で料金をお支払いいただきます。
  5. お支払い後、文書をお受取りいただき、受取完了となります。

[4]お受取時にご用意いただくもの

  1. 申請書の控え
  2. 診療券(IDカード)
  3. 文書料金

【受取者が申請者以外の場合】

4. 受取者の身分証明書(保険証や運転免許証等顔写真付きのもの)

5. 委任状(委任状のダウンロードはこちらをクリックしてください(PDF 79.2KB)

(注)詳しくは文書窓口までお問い合わせください。

【傷病手当金請求書、訪問看護指示書などを受け取る場合】

6. 保険証

7. 各種公費医療券

8. 各種自己負担上限額管理票

[5]問い合わせ窓口

1階医事課 文書窓口(0番)

受付時間:月曜日~土曜日(祝日を除く)8:30~17:00

電話番号:03-3633-6151(代表)

2022年11月29日 最終更新