| ＜医療機関用＞ | ||
|---|---|---|
| 診療情報提供書（紹介状） | PDF（PDF 42.1KB） | |
| 診療情報提供書（紹介状）(放射線科用） | Word（Word 154.7KB） | PDF（PDF 653.5KB） |
| 放射線科検査予約票 | PDF（PDF 391.7KB） | |
| CT検査同意書 | Excel（Excel 133KB） | PDF（PDF 136.7KB） |
| MRI検査同意書 | Excel（Excel 107KB） | PDF（PDF 874.1KB） |
| 上部内視鏡説明書・同意書 | PDF（PDF 907.3KB） | |
| 連携栄養指導申込書 兼 診療情報提供書 | Word（Word 47KB） | PDF（PDF 134.9KB） |
| 栄養食事指導指示箋 兼 栄養食事指導報告書 | Excel（Excel 15.4KB） | PDF（PDF 291.2KB） |
| ＜患者さんへの説明用＞ | ||
| 荏原病院を受診する患者さんへ | PDF（PDF 314.2KB） | |
| MRI検査のご案内 | PDF（PDF 874.1KB） | |
| CT検査のご案内 | PDF（PDF 627.3KB） | |
| 上部消化管内視鏡検査のご案内 | PDF（PDF 907.3KB） | |
| 腹部超音波検査のご案内 | PDF（PDF 56.7KB） | |
患者さんへのご紹介について
ご紹介いただく患者さんの予約については、以下の通りご連絡ください。
- 電話予約・情報送信先
地域連携支援グループ
TEL：03-5734-7027（直通）
FAX：03-5734-7018
受付時間：平日8時30分～17時30分 土曜8時30分～12時30分 - お電話でお知らせいただく情報
1.紹介元の医療機関名、担当医師名など
2.患者氏名、生年月日など
3.当院の担当科、受診希望日など - ご紹介いただいた患者さんへのご案内
診療情報提供書をご持参の上、受診日時の20分前に1階「6初診 受付」窓口までお越しいただきますようお伝えください。
各書類について、郵送をご希望される連携医の先生は、上記連絡先（地域連携支援グループ）までご連絡ください。