各種書類ダウンロード

<医療機関用>
診療情報提供書(紹介状)Word(Word 154.7KB)PDF(PDF 653.5KB)
放射線科検査予約票PDF(PDF 391.7KB)
CT検査同意書Excel(Excel 133KB)PDF(PDF 136.7KB)
MRI検査同意書Excel(Excel 107KB)PDF(PDF 874.1KB)
上部内視鏡説明書・同意書PDF(PDF 76.8KB)
下部内視鏡説明書・同意書PDF(PDF 74.9KB)
連携栄養指導申込書 兼 診療情報提供書Word(Word 47KB)PDF(PDF 134.9KB)
<患者さんへの説明用>
荏原病院を受診する患者さんへPDF(PDF 314.2KB)
MRI検査のご案内PDF(PDF 874.1KB)
CT検査のご案内PDF(PDF 627.3KB)
上部消化管内視鏡検査のご案内PDF(PDF 97.1KB)
下部消化管内視鏡検査のご案内PDF(PDF 92.8KB)
腹部超音波検査のご案内PDF(PDF 56.7KB)

患者さんへのご紹介について

ご紹介いただく患者さんの予約については、以下の通りご連絡ください。

  • 電話予約・情報送信先
    地域医療連携室
    TEL:03-5734-7027(直通)
    FAX:03-5734-7018
    受付時間:平日8時30分~17時30分 土曜8時30分~12時30分
  • お電話でお知らせいただく情報
    1.紹介元の医療機関名、担当医師名など
    2.患者氏名、生年月日など
    3.当院の担当科、受診希望日など
  • ご紹介いただいた患者さんへのご案内
    診療情報提供書をご持参の上、受診日時の20分前に1階「6初診 受付」窓口までお越しいただきますようお伝えください。

各書類について、郵送をご希望される連携医の先生は、上記連絡先(地域医療連携室)までご連絡ください。