駒込病院 CAR-T療法 患者紹介フォーム

  • 当院では現在、ブレヤンジ・イエスカルタ・キムリア・アベクマ の4種類のCAR-T療法を扱っております。
    CAR-T治療を希望される方は、まず「CAR-T外来」を受診していただきます。
    下記のフォームより事前登録をお願いいたします。遅くても3営業日以内にお返事させていただきます。
  • 至急受診希望の場合はお電話で承ります。 
    医療連携 : 03-4463-7534 ALL,MM : 血液内科 土岐医師  LBCL,FL : 腫瘍内科 下山医師

*個人情報については、適正に管理を行い、上記の場合を除き、他の目的に利用することはありません。
 このフォームの送信データは、暗号化技術(SSL)により保護しています。


設問1 診断名をご記入ください (対象疾患:B-ALL/LBCL/FL/多発性骨髄腫)【必須】

設問2 受診の目的をお聞かせください (例:紹介受診/セカンドオピニオンなど) 【必須】

設問3 施設名をご記入ください。 【必須】

設問4 ご担当医師のお名前をご記入ください【必須】

設問5 ご連絡先のメールアドレスをご記入ください【必須】

設問6 上記、メールアドレス以外のご連絡先(電話等)がありましたらご記入ください【必須】

設問7 ご希望の受診日をご記入ください (例:1週間以内/2週間以内)【必須】

設問8 自由記載欄