例）生活習慣病

聴覚・言語に障害のある方向け予約フォーム（初診予約）

聴覚・言語に障害のある方向け予約フォーム（初診予約）

▶総務省 電話リレーサービス（外部リンク）もご活用ください。

  • 回答内容を後から見返すことはできませんので、スクリーンショット等でメモしてください。
  • 当院は紹介受診重点医療機関です。必ず他病院からの紹介状をお持ちの上受診してください。

設問1 患者番号（大久保病院の診察券をお持ちの方はご記入ください）

設問2 氏名【必須】

設問3 フリガナ【必須】

設問4 生年月日【必須】

１９９９年１０月１日生まれの場合→１９９９１００１

設問5 年齢【必須】

設問6 性別【必須】

設問7 身体障害者手帳の番号（聴覚・言語障害）【必須】

設問8 身体障害者手帳の発行年月日【必須】

１９９９年１０月１日発行の場合→１９９９１００１

設問9 受診希望の診療科【必須】

設問10 受診する医師の氏名（紹介状の宛先に医師名がある場合にご記入ください）

設問11 紹介元医療機関名（紹介状を発行した医療機関名）

設問12 診療情報（傷病名や症状をご記入ください）【必須】

設問13 予約希望日（第1希望）【必須】

設問14 予約希望時間（第1希望）【必須】

設問15 予約希望日（第2希望）

設問16 予約希望時間（第2希望）

設問17 予約希望日（第3希望）

設問18 予約希望時間（第3希望）

設問19 メールアドレス又はFAX番号【必須】

いずれか一つは必須