例）生活習慣病

医学生向け申込みフォーム

医学生向け「病院実習・見学会」申込書

当院では、夏休み・春休み期間中、初期臨床研修医採用選考試験受験をお考えの方を対象に、病院見学会を行っています。見学をご希望の方は、下記の要領でお申し込みください。
　なお、下記日程以外にも随時病院見学を受け付けておりますので、ぜひ一度当院が「どのような病院か」を確かめに来てください。

ご記入いただきました個人情報の取り扱いについては、当院が提示する【個人情報保護方針】に基づきます。


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設問1 来院ご希望日程・診療科の選択 希望コースをお選びください。【必須】

設問2 ご希望の来院日をお選びください。【必須】

※ 下記以外の日程を希望される場合は、「その他日程」を選択し、下記の希望日程に第三希望まで回答してください。

設問3 その他日程「第一希望」

上記以外の日程を希望される方は、下記の希望日程を第三希望まで回答してください。

設問4 その他日程「第二希望」

設問5 その他日程「第三希望」

設問6 第一希望（ご希望の診療科） 【必須】

ご希望の診療科をお選びください。

設問7 第二希望（ご希望の診療科）

設問8 第三希望（ご希望の診療科）

設問9 その他連絡事項等がございましたらご記入ください。

設問10 お名前【必須】

（例：山田 太朗）

設問11 お名前（フリガナ）【必須】

（例：ヤマダタロウ）

設問12 性別

※ロッカー準備のため

設問13 大学名【必須】

設問14 学年【必須】

設問15 携帯電話番号【必須】

メールアドレス【必須】