薬剤科見学申し込みフォーム

薬剤科見学の申込み

薬剤科見学を随時開催しております。
お気軽にご連絡下さい。

  • 持ち物
    白衣(お持ちの方)
    ※ 当日は、大久保病院1F薬剤科長室へお越しください。
  • お申込み方法
    下記お申込みフォームからお申込みください。
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設問1 見学のご希望日について 第1希望【必須】

ご希望の日付の選択をお願いいたします。 見学はAM10時から2時間程度を予定しています。

設問2 見学のご希望日について 第2希望

設問3 見学のご希望日について 第3希望

設問4 お名前【必須】

(例:山田 太朗)

設問5 お名前(フリガナ)【必須】

設問6 職務経験の有無【必須】

設問7 学校名【必須】

設問8 卒業年(予定含む・西暦で入力してください。)【必須】

設問9 ご住所【必須】

(例:160-0021  東京都新宿区歌舞伎町2-44-1)

設問10 電話番号【必須】

メールアドレス【必須】