分野　肝胆膵外科

当科では、胆石症や先天性胆道拡張症などの良性疾患から、肝がん、胆道がん、膵がん、膵嚢胞性腫瘍などの悪性疾患まで、肝・胆道・膵領域の幅広い疾患の診療を行っています。
低侵襲治療にも積極的に取り組んでおり、腹腔鏡手術に加え、ロボット支援下膵切除術やロボット支援下肝切除術を保険診療で実施しています。

当院には肝胆膵外科学会高度技能指導医が1名、高度技能専門医が3名在籍しており、都内で22施設(23区以外では3施設)しかない日本肝胆膵外科学会高度技能専門医認定修練施設（A）に認定されています。

外科、消化器内科、放射線科、病理検査科の合同で、毎週、術前・術後カンファレンスを開催し、多職種で治療方針を検討しています。術後の振り返りも行い、肝胆膵診療チーム全体の診療レベル向上に努めています。消化器内科では超音波内視鏡下穿刺吸引法(EUS-FNA)や、胆道内視鏡下生検などを実施しており、胆膵悪性疾患の正確な診断が可能です。また、他の診療科とも密接に連携し、合併症を有する患者さんにも十分な評価のうえで安全な診療を提供しています。

肝がん

肝がんには、肝臓自体から発生する原発性肝がんと、大腸がんや胃がんなど他の臓器にできたがんが肝臓に転移して生じる転移性肝がんがあります。
原発性肝がんのうち最も多いのが肝細胞がんで、肝臓の細胞から発生します。また、胆汁の通り道である胆管から発生する胆管細胞がんもあります。

肝細胞がん

肝細胞がんは、原発性肝がんの約9割を占める最も多い肝がんです。B型肝炎やC型肝炎、肝硬変などの慢性肝疾患を背景に発症することが多くみられます。
治療方法は、肝機能の状態や腫瘍の数、大きさ、部位などを総合的に判断して決定します。

治療

外科的肝切除

肝切除は、肝機能が保たれていて腫瘍の数が少ない場合に選択されます。根治が最も期待できる治療法です。

近年では、安全に施行できると判断された患者さんに対して、腹腔鏡下肝切除を行っています。腹腔鏡手術は傷が小さく、身体への負担を軽減できることが特徴です。
また、これまで手術が難しいとされていた肝機能の低下した患者さんに対しても、腹腔鏡手術の低侵襲性を生かし、治療を行える場合があります。

ラジオ波凝固療法

肝機能がやや低下している方で、腫瘍が小さく(3cm以下)、数が少ない(3個以下)場合に選択される治療法です。

超音波検査で位置を確認しながら、皮膚から治療用の針を腫瘍に刺し、高周波電流による熱で腫瘍を焼灼します。皮膚からの治療が難しい場合には、腹腔鏡を用いて治療を行うこともあります。
一方で、治療した部位での再発や、肝内に新たな病変が生じる可能性があります。また、腫瘍の位置によっては周囲の胆管などを傷つけるリスクもあるため、適応については慎重に判断しています。

肝動脈塞栓化学療法、化学療法、肝移植

肝機能がやや低下しており、腫瘍が大きい場合や数が多い場合(4個以上)に選択される治療です。

肝細胞がんは主に肝動脈から栄養を受けています。肝動脈から抗がん剤や塞栓物質を注入し、がんへの血流を遮断することで治療を行います。
肝機能や腫瘍の状態によって手術やラジオ波焼灼療法が難しい場合でも、治療を行えることがあり、当院では経験豊富な放射線科医が治療を担当しています。
また、足の付け根に小さなカテーテル用のポートを留置し、肝動脈へ繰り返し抗がん剤を投与する動注化学療法を行うことがあります。
さらに、切除が困難な患者さんに対しては、分子標的薬などの薬物療法を選択する場合があります。

一方、肝機能が著しく低下しており、これらの治療が困難な場合には肝移植が検討されることがあります。
当院では肝移植には対応していないため、必要に応じて専門医療機関をご紹介します。

胆管細胞がん

肝細胞がんと異なり、手術による切除が主な治療法となります。

転移性肝がん

転移性肝がんとは、大腸や胃など他の臓器(原発巣)に発生したがんが、血液やリンパの流れを通じて肝臓に転移した状態をいいます。
原発巣の状態や肝臓への転移の状況によっては、肝切除を行うことで治癒が期待できる場合があります。

治療

外科的肝切除

転移性肝がんのうち、大腸がんや神経内分泌腫瘍からの肝転移では、肝切除の有効性が確認されています。また、胃がん、乳がん、胆道がん、膵がん、婦人科がん、泌尿器科がんなどからの肝転移に対しても、病状に応じて手術を行うことがあります。

肝臓は再生能力が高い臓器であり、肝機能が保たれている場合には広い範囲の切除が可能です。すぐに手術が難しい場合には、化学療法によって腫瘍を小さくして切除を目指したり、残る肝臓を大きくする治療を行ったうえで、安全性を確認して手術を行うことがあります。

手術には開腹手術と腹腔鏡手術があり、転移性肝がんでは比較的小さな範囲の切除で対応できることが多いため、腹腔鏡下肝切除を行う機会が増えています。

化学療法

肝切除が難しい場合には、化学療法(抗がん剤治療)を行い、腫瘍を小さくして手術が可能となることを目指します。
化学療法によって腫瘍が縮小し、肝切除が可能となった場合には、当初から手術が可能であった患者さんと同程度の治療成績が期待できるようになりました。

以前は手術が困難と判断された場合でも、化学療法によって病状を改善し、手術による根治を目指せる可能性があります。

ラジオ波凝固療法

ラジオ波焼灼療法は、治療した部位に再発(局所再発)が生じる可能性があるため、当院では手術による治療を第一選択としています。
ただし、腫瘍の状態や患者さんの全身状態などを考慮し、状況に応じてラジオ波焼灼療法をおすすめすることがあります。

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胆道がん

胆道とは、肝臓でつくられた胆汁(脂肪の消化を助ける消化液)が十二指腸へ流れる通り道のことです。この胆道に発生するがんを胆道がんといいます。

胆道がんは発生した部位により、胆管がん、胆のうがん、十二指腸乳頭部がんに分類されます。

肝門部領域胆管がん

肝門部領域胆管がんは、肝臓へ出入りする血管(肝動脈・門脈)と胆管が集まる部分に発生するがんです。
治療では、がんのある胆管とともに肝臓の一部を切除する必要があります。がんの広がりに応じて、肝臓の右側、左側、または中央部分を切除するなど、さまざまな手術方法を選択します。がんを完全に切除することが重要であり、必要に応じて血管を一緒に切除・再建する場合があります。
また、手術後に残る肝臓の大きさが十分でない場合には、あらかじめ切除する側の門脈を塞いで残す肝臓を大きくする「門脈塞栓術」を行い、手術の安全性を高めています。

遠位胆管がん、十二指腸乳頭部がん

胆管の出口付近や十二指腸へつながる部分に発生するがんです。
これらのがんに対しては、膵臓の頭部(膵頭部)、胆管、十二指腸を一緒に切除する「膵頭十二指腸切除術」が必要となることがあります。この手術は消化器外科手術の中でも大きな手術の一つですが、当院ではクリニカルパスを導入し、安全で円滑な周術期管理に努めています。
また中部胆管がんの一部では、病状に応じて肝臓や膵臓を切除せず、胆管と周囲のリンパ節のみを切除する手術を行うことがあります。

胆のうがん

胆のうは、肝臓でつくられた胆汁を一時的に蓄え、食事の際に胆汁を十二指腸へ送り出す働きをもつ臓器です。この胆のうに発生するがんを胆のうがんといいます。胆のうがんの治療は、がんのできた場所や広がりの程度によって異なります。
早期の胆のうがんでは、胆のうを摘出する手術のみで治癒が期待できることが多く、患者さんの負担も比較的小さい治療です。
一方、がんが胆のうの壁を越えて広がると、リンパ節転移や周囲の臓器への浸潤を伴うことがあります。その場合には、肝臓や胆管、リンパ節を含めて切除する手術が必要となることがあります。また、肝臓を広範囲に切除する場合には、残る肝臓を大きくして手術の安全性を高めるために、門脈塞栓術を行うことがあります。

胆道癌の化学療法

近年、胆道がんに対する有効な化学療法（抗がん剤治療）が進歩してきています。
当院では、再発予防を目的として、手術後に補助化学療法をおすすめすることがあります。手術が難しいと判断された場合でも、化学療法によって病状が改善し、手術による治療につながる場合があります。

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膵臓がん

膵臓は、食べ物の消化を助ける消化酵素や、血糖値を調節するホルモンをつくる重要な臓器です。
膵臓がんが胆管に近い部位に発生した場合には黄疸がみられることがありますが、膵臓の体部や尾部に発生した場合には症状が現れにくく、発見が遅れることがあります。
診断にはCT検査やMRI検査などを行います。画像検査だけで診断が難しい場合には、超音波内視鏡検査(EUS)を行い、詳しく調べることがあります。
治療には手術、化学療法(抗がん剤治療)、放射線治療などがありますが、切除が可能と判断された場合には、手術を第一に考えます。

手術治療

がんのできた部位によって、膵頭十二指腸切除術(亜全胃温存膵頭十二指腸切除術) または膵体尾部切除術を行います。がんの広がりによっては、周囲の血管を一緒に切除・再建する場合があります。また、病状によっては、手術前に腹腔鏡を用いてお腹の中を観察する「審査腹腔鏡」を行い、画像検査では確認できない小さな転移の有無を調べることがあります。

膵臓の手術では、膵液が漏れる膵液瘻(すいえきろう)や、リンパ液が漏れる乳び瘻(にゅうびろう)が主な合併症として知られています。特に膵液瘻を生じた場合には、出血などの合併症を起こすことがあり、必要に応じてカテーテル治療による止血を行います。
合併症がない場合は、術後およそ2～3週間で退院となりますが、膵液瘻などの合併症を生じた場合には入院期間が長くなることがあります。
また、手術後には糖尿病、下痢、消化吸収障害、脂肪肝、骨粗しょう症などが生じることがありますが、必要に応じて内分泌内科などと連携しながら治療を行っています。

化学療法

術前化学療法

膵臓がんでは、手術が可能と判断された場合でも、手術前に抗がん剤治療を行うことがあります。これは、がんの進行を抑えたり、再発のリスクを低減したりすることを目的としています。また、周囲の血管に近接しているなど、手術の難易度が高い場合には、抗がん剤治療に加えて放射線治療を行うことがあります。
患者さんの病状やがんの広がりを総合的に判断し、最適な治療方針を決定します。

術後補助化学療法

術後補助化学療法とは、手術後の再発予防を目的として行う抗がん剤治療です。
膵臓がんは、手術によってがんを取り切ることができた場合でも、再発することが少なくありません。近年では、手術後に抗がん剤治療を行うことで、治療成績の向上が期待できることがわかってきました。当院では患者さんの状態に応じて、手術後の抗がん剤治療をおすすめしています。

切除不能膵がんに対する化学療法

手術による切除が難しい場合には、抗がん剤治療や放射線治療を行います。
これらの治療によってがんの状態が改善し、手術が可能と判断された場合には、手術による治療をおすすめしています。

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その他の膵臓腫瘍

膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）

膵液が流れる膵管の中に粘液をつくる腫瘍ができ、膵管が拡張する病気で、高齢の方に多くみられます。IPMNには、主膵管が拡張する「主膵管型」と、膵管の枝が拡張する「分枝型」があります。良性か悪性かを完全に見分けることは難しいものの、主膵管型や一部の分枝型では悪性となる可能性が高いため、手術をおすすめすることがあります。また、分枝型IPMNの治療方針を判断するために、超音波内視鏡検査(EUS)を行うことがあり、当院では消化器内科で行っています。

粘液嚢胞性腫瘍（MCN）

膵臓に粘液を含む袋状の病変(嚢胞)ができる病気です。主に女性にみられ、40～50歳代に多いとされています。悪性化する可能性があるため、原則として手術による治療が推奨されています。
膵臓の尾側(膵尾部)に発生することが多く、当院では積極的に腹腔鏡下手術を行っています。

膵神経内分泌腫瘍（NET）

膵神経内分泌腫瘍（NET）は、ホルモンをつくる細胞から発生する腫瘍です。
ホルモンが過剰に分泌されて症状が現れるものを「機能性腫瘍」、症状を伴わないものを「非機能性腫瘍」といいます。一部の患者さんでは、多発性内分泌腫瘍症1型(MEN1)という遺伝性の病気が関係していることがあり、その場合には治療方針が異なることがあります。
当院では、外科、消化器内科、内分泌内科、放射線科などの複数の診療科が連携し、診断や治療を行っています。

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手術症例数・治療成績

　※日本肝胆膵外科学会が定めるもの

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胆石症

肝臓でつくられた胆汁は、胆道(胆管や胆のう)を通って十二指腸へ流れます。この胆道の中に石ができる病気を胆石症といいます。
胆石ができる場所によって、肝内結石、胆のう結石、総胆管結石に分類されます。なかでも胆のう結石が最も多く、一般的に「胆石」といった場合には胆のう結石を指すことが多くあります。

胆のう結石は、肥満や脂質異常症、脂肪分の多い食事などが関係するといわれています。また、女性にやや多くみられ、40～50歳代以降に多い病気ですが、近年では20～30歳代の若い方にもみられるようになっています。

症状

胆石があっても、まったく症状のない方も少なくありません。

最もよくみられる症状は「胆石発作」と呼ばれる腹痛です。脂肪分の多い食事や過労などをきっかけに、みぞおちや右上腹部に強い痛みが生じます。痛みは短時間で自然に治まることもありますが、痛み止めの治療が必要となる場合もあります。典型的な発作がなくても、右上腹部の重苦しさ、右背部の痛み、右肩のこり感などがみられることがあります。

胆石発作が重症化すると、胆のうに炎症が起こる「急性胆のう炎」を発症することがあります。強い右上腹部痛や発熱を伴い、治療が必要となります。胆のう結石が胆管へ移動すると、総胆管結石を生じることがあります。石が自然に十二指腸へ流れれば問題ありませんが、胆管に詰まると、腹痛に加えて黄疸や肝機能障害を引き起こすことがあります。

また、胆管が閉塞すると「急性胆管炎」を発症することがあります。発熱、腹痛、黄疸などの症状がみられ、重症化すると敗血症やショックを起こすことがあるため、緊急の治療が必要です。

さらに、胆石が膵液の出口を塞ぐことで「胆石性膵炎」を発症することがあります。重症化する場合もあるため、速やかな診断と治療が重要です。

必要な検査

当院では腹部超音波検査とMRCPを胆石症の必須検査としています。

1. 腹部超音波検査(腹部エコー)

お腹にゼリーを塗り、超音波を発する機器を腹部に当てて、お腹の中の状態を調べる検査です。
体への負担が少なく、胆のう結石の診断に非常に有用なため、まず行われる検査です。一方で、肥満の方や腸内にガスが多い方では見えにくい場合があり、総胆管結石の診断が難しいことがあります。

2. MRCP

MRIを用いて胆管や胆のう、膵管を詳しく調べる検査です。
胆汁や膵液の流れを画像として確認することができ、総胆管結石の有無や胆管・胆のうの位置関係を把握するのに役立ちます。手術前に胆道の構造を詳しく確認することで、手術をより安全に行うためにも重要な検査です。

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治療法

内科的治療

胆石溶解療法

胆石を溶かす薬を内服する治療で、主にウルソデオキシコール酸(ウルソ)という薬を使用します。
この治療は、胆のう内にある小さなコレステロール結石（おおむね1cm以下）が対象となります。効果が現れるまでに1年以上の服用が必要な場合がありますが、治療効果には個人差があり、胆石が完全に消失する割合は必ずしも高くありません。

体外衝撃波破砕療法(ESWL)

体の外から衝撃波をあてて胆石を砕く治療です。治療中に軽い痛みを感じることがありますが、通常は麻酔を必要としません。
ただし、この治療の対象となる胆石は限られており、すべての患者さんに適応できるわけではありません。また、砕かれた胆石が移動することで痛み発作を起こしたり、治療後に胆石が再発したりすることがあります。

内視鏡による総胆管結石の治療

この治療は、内視鏡的乳頭括約筋切開術(EST) または内視鏡的乳頭バルーン拡張術(EPBD)と呼ばれます。内視鏡を口から挿入し、胆管の出口部分を切開またはバルーンで広げて、総胆管内の結石を取り除きます。
胆のう結石と総胆管結石の両方がある場合には、まず内視鏡で総胆管結石を取り除き、その後、胆のう結石に対して腹腔鏡下胆のう摘出術を行います。

外科的治療

腹腔鏡下胆のう摘出術

胆石症に対する標準的な手術方法です。お腹に3～4か所の小さな傷をつくり、カメラや専用の器具を用いて、モニターで確認しながら胆のうを摘出します。摘出した胆のうは、おへその傷から体外へ取り出します。
手術は全身麻酔で行います。開腹手術と比べて傷が小さく、術後の痛みが少ないことや、回復が早いことが特徴です。
入院期間は患者さんの状態によって異なりますが、入院当日に手術を行い、術後3日程度で退院される方が多く、入院期間は4日程度となります。総胆管結石を合併している場合には、さらに入院が必要となることがあります。
手術前には入院サポートセンターを受診していただき、薬剤確認、麻酔科診察、看護師による説明などを受けていただきます。

患者さんの状態によっては、おへその1か所の傷のみで行う単孔式腹腔鏡手術に対応できる場合があります。

開腹胆のう摘出術

当院では、胆石症に対して原則として腹腔鏡下胆のう摘出術を行っています。
しかし、炎症や癒着が強い場合など、腹腔鏡手術で安全な手術が難しいと判断された場合には、開腹手術へ変更することがあります。

手術後に胆のうがんが見つかる場合

胆のう摘出術の後に、手術前の検査ではわからなかった胆のうがんが見つかることがあります。
早期の胆のうがんであれば、胆のうを摘出するだけで治療が完了することが多くあります。
一方で、がんの進行状況によっては、周囲への転移の可能性を考慮し、肝臓の一部やリンパ節を追加で切除する手術をおすすめする場合があります。追加手術が必要かどうかは、摘出した胆のうを顕微鏡で詳しく調べた病理検査の結果をもとに判断します。

手術後の症状

胆のう摘出術を受けた方の一部に、食後の腹痛や下痢がみられることがあります。多くは軽症で、日常生活に大きな支障はありませんが、まれに症状が長く続くことがあります。

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スタッフ紹介

林　達也

東原　琢

高橋　誠

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