例）生活習慣病

放射線検査別説明書・必要書類一覧

説明書・必要書類は、ホームページからダウンロードできます。書類がダウンロードできない場合には郵送いたします。
多摩南部地域病院 患者・地域サポートセンター　地域連携支援グループ（042-338-5111（代表）(内線：2110)までご連絡をお願いいたします。
●は検査時に必要です。必ず患者さんにお渡しください。

CT

非造影（単純）・CT検査のご案内（患者さん用）（PDF 114.9KB）
・CT検査 前処置一覧（PDF 168.5KB）
・[1]CT検査予約票（PDF 117.2KB）
造影・CT検査のご案内（患者さん用）（PDF 114.9KB）
・CT検査 前処置一覧（PDF 168.5KB）
・[1]CT検査予約票（PDF 117.2KB）
・[2]ヨード造影剤の使用（注射）の説明書、同意書・問診票（PDF 192.1KB）
・糖尿病薬を服用されている方は「ヨード造影剤(尿路・血管用)とビグアナイド系糖尿病薬との併用注意について（PDF 1.2MB）」をご参照ください。
大腸CT・3]大腸CTの同意書（PDF 365.6KB）

（注）冠動脈CTは造影検査と同様ですが、心拍数によりβブロッカー（PDF 433KB）を使用します。

MR

非造影（単純）・MRI検査のご案内（患者さん用）（PDF 262.2KB）
・MRI検査 前処置一覧（PDF 178.7KB）
・[1]MRI検査予約票（PDF 127.6KB）
・[2]MRI検査問診票（PDF 139.4KB）
造影≪造影≫
・MRI検査のご案内（患者さん用）（PDF 262.2KB）
・MRI検査 前処置一覧（PDF 178.7KB）
・[1]MRI検査予約票（PDF 127.6KB）
・[2]MRI検査問診票（PDF 139.4KB）
・[3]MRI用造影剤の使用の説明書、問診票・同意書（PDF 196.5KB）
≪肝特異性造影剤使用≫
・MRI検査のご案内（患者さん用）（PDF 262.2KB）
・MRI検査 前処置一覧（PDF 178.7KB）
・[1]MRI検査予約票（PDF 127.6KB）
・[2]MRI検査問診票（PDF 139.4KB）
・[3]MRI用肝臓造影剤の使用の説明書、問診票・同意書（PDF 196.8KB）

（注）MRCPはMRI用経口消化管造影剤を使用しますが、必要書類は「非造影（単純）」になります。
（注）肝特異性造影剤は、肝細胞に特異性を有するEOB・プリモビストを使用した検査です。

RI

RI検査

RI検査予約票（PDF 133.7KB）
RI検査一覧（PDF 113.3KB）
ダットスキャンの説明書問診票兼同意書（PDF 217.4KB）
ダットスキャン静脈併用注射薬の休薬について（PDF 286KB）

お問い合わせ先

多摩南部地域病院 042-338-5111（代表）
患者・地域サポートセンター　地域連携支援グループ 内線:2110 予約専用042-373-5489

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