「内視鏡検査申込書・予約票」（兼同意書）の運用について
各医療機関より検査内容を説明していただき、問診票と同意書の必要事項を記入の上ご来院ください。
内視鏡検査 予約票（兼 問診票・同意書）（PDF 1.5MB）
- 患者さん向け説明用紙（PDF 588.6KB）
- 当院HP上よりダウンロードの上、患者様へお渡しください。
- カルナ（オンライン予約）をご利用の場合には、カルナからも出力できます。
- ご希望に応じて紙ベースの同意書を貴院へ郵送又は持参いたします。
来院から検査までお待たせする時間を少しでも短くする方法として上記運用変更を検討した次第です。なお来院時に当院でも書面を確認させて頂きますので分かる範囲のご記入で結構です。
誠にお手数をお掛けするお願いではございますが、各医療機関様のお役に立てるよう取り組んで参りますので何卒宜しくお願い申し上げます。
お問い合わせ・申し込み
経鼻内視鏡をご希望の場合は、その旨をお伝えください。
医療機関様からのご予約をお願いいたします。
「診療情報提供書（紹介状）」と「予約票」を患者さんにお渡し願います。
- 紹介状には、内視鏡の検査目的である旨、病歴など簡単な経過、現在処方している薬等を記入してください。
- 検査結果報告書は、できあがり次第ご紹介元に郵送いたします。
患者さんへのご説明は、ご紹介元からお願いいたします。
病理組織検査を行った場合は、郵送まで10日ほどかかることがございます。 - 検査のみの直接予約ができるのは、上部消化管内視鏡のみです。
大腸内視鏡検査については、消化器内科又は外科外来へのご紹介をお願いいたします。
【検査の注意事項】
≪検査前日≫
- 夕食は夜8時までにすませてください。水、お茶などの水分は検査の2時間前まで飲んでかまいません。
≪検査当日≫
- 食事・飲水・薬の服用はしないでください。
ただし、担当医から内服を指示されている薬のある方は、 朝6時までに少しの水で服用し、看護師にお知らせください。 - ゆったりした腹部が締め付けられない服装でお越しください。コルセット、ガードル等は外していただきます。
- マニキュアなどは、できる限りせず、口紅はあらかじめふき取ってください。
- 検査前に入れ歯、眼鏡、時計、指輪、ネックレス、イヤリング、ピアスなどは外してください。
- 検査時に静脈麻酔を使用する方は、車・バイク・自転車などの運転をせず、公共の交通機関をご利用ください。