平素より、当院発行の院外処方箋に応需いただき、ありがとうございます。
当院での入院生活をより安全なものとするため、院外薬局の皆様に「服薬情報提供料3」を依頼いたします。入院予定のある患者さんより、常用薬の整理を依頼された場合は、ご対応のほどよろしくお願いいたします。
当院で作成した、服薬情報提供料3の算定のための返信用フォーマットを下部に添付いたします。ご活用ください。返信いただいた内容は、担当医師、担当薬剤師と共有し活用させていただきます。
※薬局で決められた返信用フォーマットがある場合は、そちらのご利用でも構いません。その際は、当院のフォーマットをご確認いただき、返信内容にご留意いただけると幸いです。
また、患者さんにお渡ししている説明書を参考資料として添付いたします。
患者さんには、常用薬の整理を希望する場合、2ページ目の「保険薬局のご担当の方へ（情報提供依頼）」をかかりつけ薬局に見せるよう説明しております。
患者さんの安全な入院生活のため、積極的な情報提供・ご協力よろしくお願いいたします。
返信フォーマットの送付方法
入院予定日までにご記入いただき、 FAXにて送付をお願いいたします。
以下の該当リンクからダウンロードしてご活用ください。
【返信フォーマット】服薬状況等情報提供書（Excel 35.1KB）
【参考資料】東京都立広尾病院へ入院予定の患者さんへ（PDF 611.1KB）
最終更新日：2025年10月15日