薬剤科 企業の方へ

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医薬品情報提供等について

(準備中)

  1. 受託研究*に関すること

  2. *一般使用成績調査、特定使用成績調査、使用成績比較調査、副作用・感染症報告、その他受託費を伴う研究
  3. 1.調査・研究の依頼について  

    受託研究の事務局は薬剤科にあります。
    実施の手続き等についてのお問い合わせは、薬剤科受託研究担当までお願いいたします。
    ・電話: 042-300-5111(代) (注)平日14~17時

  4. 当院で実施中の受託研究(PDF)(PDF 160.6KB)
    各調査についての詳細は、各科主治医にお問合わせ下さるようお願いいたします。 
                    

    2.申請手続きについて 

    申請の手続きにつきましては、下記をご覧ください。
     受託研究申請の手続き(PDF) (PDF 135.8KB)      
                    

    3.様式について 

    各種様式をダウンロードできます。

  5. 東京都立病院機構様式一覧

    様式番号様式名Word/Excel形式
    受託第1号様式受託研究依頼書Word(Word 27.3KB)
    受託第2号様式の1受託研究に係る経費算出表(製販後調査)Excel(Excel 21.5KB)
    受託第2号様式の2受託研究に係る経費算出表(その他受託研究)Excel(Excel 20.7KB)
    受託第8号様式の1研究の受託に関する契約書(二者)Word(Word 24KB)
    受託第8号様式の1別紙契約書(二者)別紙(第4条第1項関係)Word(Word 15.5KB)
    受託第8号様式の2契約内容変更に関する覚書(二者)Word(Word 15.6KB)
    受託第8号様式の3研究の受託に関する契約書(三者)Word(Word 25.4KB)
    受託第8号様式の3別紙1契約書(三者)別紙1 業務の詳細(第3条第2項関係)Word(Word 15.9KB)
    受託第8号様式の3別紙2契約書(三者)別紙2(第5条第1項関係)Word(Word 15.4KB)
    受託第8号様式の4契約内容変更に関する覚書(三者)Word(Word 17.1KB)
    受託第8号様式の5業務委託に関する覚書(二者→三者変更)Word(Word 19.2KB)
    受託第9号様式副作用・感染症報告に関する契約書Word(Word 19.4KB)
    受託第9号様式別紙副作用・感染症報告書受領書Word(Word 19.1KB)
    受託第10号様式受託研究に関する変更申請書Word(Word 24.3KB)
    受託第11号様式受託研究実施状況報告書Word(Word 24.4KB)
    受託第12号様式の1有害事象に関する報告書Word(Word 29.4KB)
    受託第12号様式の2有害事象に関する報告書(詳細報告用)Word(Word 44.3KB)
    受託第13号様式有害事象及び不具合に関する報告書Word(Word 37.9KB)
    受託第14号様式受託研究終了(中止・中断)報告書Word(Word 25KB)
    受託第15号様式受託研究実施計画書からの逸脱に関する報告書Word(Word 28.5KB)