申込手順
- 文書申込書（1階書類受付付近にご用意しております）に必要事項をご記入してください。
- 1階1番「書類受付」にお申し出ください。
- 本人確認のため身分証明書（運転免許証、マイナンバーカード等）のご提示をお願いします。
- 英文の文書をお申込みされる場合は、パスポートのご提示をお願いします。
- 患者本人以外の方がお申込みされる場合は、委任状（PDF 117.7KB）も必要となります。
- 患者本人以外の方がお申込みされる場合…申請者必要書類フローチャート（PDF 110.3KB）
- ご遺族の方がお申込される場合は、戸籍謄本（患者さんとの関係がわかるもの）も必要となります。
- 「保険会社提出用診断書」などは様式が別に指定されているものがありますので、診断書の提出先にご確認ください。
- 郵送によるご依頼は、原則、お断りしています。
受付・お渡しについて
| 受付・お渡し窓口 | 1階1番 書類受付 |
|---|---|
| 受付・お渡し時間 | 月曜日～金曜日 8時30分～17時 ※祝日・年末年始（12/29～1/3）を除く （注）お渡しについて：上記時間での受取りが難しい場合はご相談ください。 |
書類の種類と料金（税込）
| 1 | 保険会社等提出用証明書・診断書 | 4,500円 |
|---|---|---|
| 2 | その他 精密な内容を記載する診断書 | 4,500円 |
| 3 | 診療報酬明細書を伴う証明書（自賠責等） | 3,000円 |
| 4 | 役所申請用診断書・意見書 | 1,571円 |
| 5 | 院内様式診断書 | 1,571円 |
| 6 | 領収証明書 | 943円 |
| 7 | 通院・入院証明書 | 943円 |
| 8 | 死亡診断書の写し | 1,571円 |
9 | 心理等検査報告書 | ・単一検査によるもの 2,200円 ・複数検査によるもの 4,500円 |
| 10 | その他 | 窓口にてご確認ください |
- 書類作成には通常2週間程度お時間いただきます。予めご了承ください。
- 領収書の再発行はいたしません。領収証明書を発行いたします。
- 「9 心理検査報告書」については、検査時に検査担当へご依頼ください。
お問い合わせ先
| 担当課 | 多摩北部医療センター 医事課 書類受付 |
|---|---|
| 電話 | 042-396-3811（代表） 月曜日～金曜日 8時30分～17時 ※祝日・年末年始（12/29～1/3）を除く |
- お電話でのお申し込みは受け付けておりません。ご了承ください。