診断書・各種証明書の発行について

申込手順

  1. 文書申込書(1階書類受付付近にご用意しております)に必要事項をご記入してください。
  2. 1階1番「書類受付」にお申し出ください。
  3. 本人確認のため身分証明書(運転免許証、健康保険証等)のご提示をお願いします。
  • 患者本人以外の方がお申込みされる場合は、委任状(PDF 216.8KB)も必要となります。
  • 患者本人以外の方がお申込みされる場合…申請者必要書類フローチャート(PDF 490.7KB)
  • ご遺族の方がお申込される場合は、戸籍謄本(患者さんとの関係がわかるもの)も必要となります。
  • 「保険会社提出用診断書」などは様式が別に指定されているものがありますので、診断書の提出先にご確認ください。
  • 郵送によるご依頼は、原則、お断りしています。

受付・受取について

受付・受取窓口1階1番 書類受付
受付・受取時間月曜日~金曜日 8時30分~17時
土曜日 8時30分~12時
(注)日曜日・祝日・上記時間帯以外は救急外来受付にて受取のみ可能です。

書類の種類と料金(税込)

1保険会社等提出用証明書・診断書4,500円
2診療報酬明細書を伴う証明書(自賠責等)3,000円
3役所申請用診断書・意見書1,571円
4院内様式診断書1,571円
5領収証明書943円
6通院・入院証明書943円
7死亡診断書の写し1,571円
8その他窓口にてご確認ください
  • 書類作成には通常2週間程度お時間いただきます。予めご了承ください。
  • 領収書の再発行はいたしません。領収証明書を発行いたします。

お問い合わせ先

担当課多摩北部医療センター 医事課 書類受付
電話042-396-3811(代表) 
月曜日~金曜日 8時30分~17時
土曜日 8時30分~12時
注)日・祝除く
  • お電話でのお申し込みは受け付けておりません。ご了承ください。