令和5年12月8日
東京都立豊島病院において、医薬用外劇物（ホルマリン液）を紛失する事故が発生しましたので、お知らせします。
今後、再発防止に向け、より一層の薬品管理を徹底してまいります。
1 事故の概要
（１）事故発生日
令和５年12月７日（木曜日）
（２）紛失した薬品
病理組織固定用10％中性緩衝ホルマリン液 容量８ml
（３）紛失した場所
２階外来処置室
（４）現時点で、二次被害は確認されていない。
2 紛失の経緯
令和５年12月７日（木曜日）
午前８時45分
・外来において、検査科職員から看護師Ａへ、収納ボックスに入ったホルマリン液 13本（８ml：10本、25ml：２本、40ml：１本）を受け渡し、看護師Ａは外来内の保管庫に保管した。
午後１時50分頃
・看護師Ｂは、患者から採取した検体を入れるため、収納ボックスから８mlのホルマリン液２本を処置台に移し、うち１本のみ使用し、検体入りのホルマリン液を収納ボックスに戻した。
・残り１本は、未使用のまま処置台に置いていた。
午後４時00分
・検査科職員が収納ボックスに入ったホルマリン液を回収するため、外来を訪れ、看護師Ｂとともに本数を確認したところ、未使用の１本の所在が不明なことが発覚した。
・直ちに、外来診察室及び処置室の什器や周辺の廃棄物を捜索したが、見当たらなかった。
・外来に出入りしたと思われる職員にも聴き取りを行ったが、ホルマリン液を見かけた者や持ち出した者は確認できなかった。
午後７時00分
・板橋警察署へ報告を行った。盗難の可能性が低いこと、劇物の紛失であることを踏まえ、引き続き捜索するよう指示を受けた。
令和５年12月８日（金曜日）
午前８時45分
・院内から収集した廃棄物の院外への運搬を停止し、職員による捜索を開始した。
午前11時50分
・発見に至らなかったため、板橋区保健所へ報告
午後１時00分
・東京都保健医療局医療政策部へ報告
午後３時30分
・板橋警察署へ遺失物届を提出
現在
・引き続き、未使用のホルマリン液１本を捜索中
3 再発防止に向けた取組
（１）ホルマリン液の保管管理及び保管場所の入退室管理を徹底する。
（２）払い出し後の手順や管理方法を院内で改めて確認し、周知徹底を図る。
※「10％中性緩衝ホルマリン液」
ホルマリン原液（pH3.1 前後）をリン酸緩衝液で希釈することで pH7.4 前後に調節（中性化）したもので、病理診断の際、病理組織を固定し標本を作成するために用いられる。
【プレス資料】
東京都立豊島病院における医薬用外劇物（ホルマリン液）の紛失について（PDF 194.6KB）
（問合せ先）
地方独立行政法人東京都立病院機構
法人本部事業推進部事業推進課
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都立豊島病院総務課
電話 03－5375-1234