東京都立豊島病院における医薬用外劇物(ホルマリン液)の紛失について(2023.12.8)

令和5年12月8日

東京都立豊島病院において、医薬用外劇物(ホルマリン液)を紛失する事故が発生しましたので、お知らせします。 
今後、再発防止に向け、より一層の薬品管理を徹底してまいります。

1 事故の概要

(1)事故発生日 
 令和5年12月7日(木曜日)

(2)紛失した薬品 
 病理組織固定用10%中性緩衝ホルマリン液 容量8ml

(3)紛失した場所 
 2階外来処置室

(4)現時点で、二次被害は確認されていない。

2 紛失の経緯

令和5年12月7日(木曜日) 
午前8時45分 
・外来において、検査科職員から看護師Aへ、収納ボックスに入ったホルマリン液 13本(8ml:10本、25ml:2本、40ml:1本)を受け渡し、看護師Aは外来内の保管庫に保管した。

午後1時50分頃 
・看護師Bは、患者から採取した検体を入れるため、収納ボックスから8mlのホルマリン液2本を処置台に移し、うち1本のみ使用し、検体入りのホルマリン液を収納ボックスに戻した。 
・残り1本は、未使用のまま処置台に置いていた。

午後4時00分 
・検査科職員が収納ボックスに入ったホルマリン液を回収するため、外来を訪れ、看護師Bとともに本数を確認したところ、未使用の1本の所在が不明なことが発覚した。 
・直ちに、外来診察室及び処置室の什器や周辺の廃棄物を捜索したが、見当たらなかった。 
・外来に出入りしたと思われる職員にも聴き取りを行ったが、ホルマリン液を見かけた者や持ち出した者は確認できなかった。

午後7時00分 
・板橋警察署へ報告を行った。盗難の可能性が低いこと、劇物の紛失であることを踏まえ、引き続き捜索するよう指示を受けた。

令和5年12月8日(金曜日) 
午前8時45分 
・院内から収集した廃棄物の院外への運搬を停止し、職員による捜索を開始した。

午前11時50分 
・発見に至らなかったため、板橋区保健所へ報告

午後1時00分  
・東京都保健医療局医療政策部へ報告

午後3時30分 
・板橋警察署へ遺失物届を提出

現在 
・引き続き、未使用のホルマリン液1本を捜索中

3 再発防止に向けた取組

(1)ホルマリン液の保管管理及び保管場所の入退室管理を徹底する。

(2)払い出し後の手順や管理方法を院内で改めて確認し、周知徹底を図る。

※「10%中性緩衝ホルマリン液」 
ホルマリン原液(pH3.1 前後)をリン酸緩衝液で希釈することで pH7.4 前後に調節(中性化)したもので、病理診断の際、病理組織を固定し標本を作成するために用いられる。

【プレス資料】 
東京都立豊島病院における医薬用外劇物(ホルマリン液)の紛失について(PDF 194.6KB)

 

(問合せ先) 
地方独立行政法人東京都立病院機構
法人本部事業推進部事業推進課
電話 03-5320-5835

都立豊島病院総務課
電話 03-5375-1234

2023年度