| 臨床研究支援センター | センター関連組織 | 患者さん・一般の方へ | 医療関係者の方へ | 治験依頼者の方へ |
訪問時の健康確認について
当院を訪問される際には、下記健康確認表に従い、体調を記録してください。
健康確認表(Excel:16KB)（Excel 11.8KB）
治験の依頼手続きについて
| IRB日程 | 第4月曜日 |
|---|---|
| 申請締切日 | 第2月曜日 |
申請手続きの手順
こちらをご覧ください。⇒申請手続き（PDF 649.8KB）
ヒアリングサマリー雛形⇒ヒアリングサマリー（Word 39KB）
ポイント表雛形⇒ポイント表（Excel 61.5KB）
管理経費⇒管理経費（PDF 136.6KB）
同意説明文書雛形⇒こちら（https://www.tmhp.jp/shouni/section/clinical-study/clinical-trials/sponsor/clinical-study-c-04.html）
書式について
各種書式をダウンロード出来ます。
統一書式一覧
| 資料名 | PDF形式 |
|---|---|
| 統一書式一覧 | pdf（PDF 109.7KB） |
東京都立病院機構様式一覧
| 番号 | 資料名 | WORD形式 |
|---|---|---|
| 第1号様式 | 治験に係る経費算出表 | Excel（Excel 31.9KB） |
| 第2号様式の1 | 治験薬概要書の要旨 | word（Word 22.7KB） |
| 第2号様式の2 | 治験機器概要書の要旨 | word（Word 24KB） |
| 第2号様式の3 | 治験製品概要書の要旨 | word（Word 22.4KB） |
| 第3号様式の1 | 治験の受託に関する契約書（医薬品：二者） | word（Word 30.2KB） |
| 第3号様式の2 | 治験の受託に関する契約書（医薬品：三者） | word（Word 31.2KB） |
| 第3号様式の3 | 治験の受託に関する契約書（医療機器：二者） | word（Word 28.1KB） |
| 第3号様式の4 | 治験の受託に関する契約書（医療機器：三者） | word（Word 29KB） |
| 第3号様式の5 | 治験の受託に関する契約書（再生医療等製品：二者） | word（Word 29.3KB） |
| 第3号様式の6 | 治験の受託に関する契約書（再生医療等製品：三者） | word（Word 31.8KB） |
| 第3号様式の7 | 製造販売後臨床試験の受託に関する契約書（医薬品：二者） | word（Word 29.4KB） |
| 第3号様式の8 | 製造販売後臨床試験の受託に関する契約書（医薬品：三者） | word（Word 32.2KB） |
| 第3号様式の9 | 製造販売後臨床試験の受託に関する契約書（医療機器：二者） | word（Word 29.3KB） |
| 第3号様式の10 | 製造販売後臨床試験の受託に関する契約書（医療機器：三者） | word（Word 30.7KB） |
| 第3号様式の11 | 製造販売後臨床試験の受託に関する契約書（再生医療等製品：二者） | word（Word 29.7KB） |
| 第3号様式の12 | 製造販売後臨床試験の受託に関する契約書（再生医療等製品：三者） | word（Word 31.9KB） |
| 第3号様式の13 | 契約内容変更に関する覚書(二者) | word（Word 16.9KB） |
| 第3号様式の14 | 契約内容変更に関する覚書(三者) | word（Word 18.2KB） |
| 第3号様式の15 | 業務委託に関する覚書 | word（Word 21.1KB） |
| 第3号様式別紙1 | 契約書 別紙1(第3条2項関係) | word（Word 15.6KB） |
| 第3号様式別紙 | 契約書別紙(5条1項関係) | word（Word 16.5KB） |
| 第5号様式の1 | 治験薬等診療科管理申請書 | word（Word 22.2KB） |
| 第6号様式の1 | 治験薬等診療科管理承諾書 | word（Word 22.2KB） |
| 第7号様式の1 | 治験モニタリング・監査結果報告書 | word（Word 20.9KB） |