医療安全管理のための指針
1 総則
1－1 基本理念
医療従事者は患者の立場に立って、患者が安心して医療を受けうる環境を提供することに努めるべきである。患者の安全を確保するためには、まず、個々の医療従事者の努力に加え、組織全体での取り組みが必須となる。そのためには、医療事故というかたちで患者に実害を及ぼすことのないような仕組みを院内に構築することが重要である。
本指針はこのような考え方のもとに、それぞれの医療従事者の個人レベルでの対策と、院全体の組織的な対策の二つの対策を推し進めることによって、医療事故をなくし、患者が安心して安全な医療を受けられる環境を整えることを目標とする。病院長のリーダーシップのもと、全職員がそれぞれの立場から積極的にこの問題に取り組み、患者の安全を確保しつつ必要な医療を提供していくものとする。
2 組織及び体制
2－1 組織
本院における医療安全管理と患者の安全確保を推進するために、本指針に基づき本院に以下の組織を設置する。
- 医療安全管理部門
2－2 運営方法等
医療安全管理部門の構成、所掌事項等は医療安全管理部門運営要綱による。
3 医療事故予防対策
3－1 医療事故予防対策
- インシデント・アクシデント報告体制
統一されたインシデント・アクシデントレポートに基づき、事象発生後速やかにインシデント及びアクシデント報告をする。医療事故につながる潜在的な事故要因を把握し、これに基づいて医療事故の発生を防止するとともに、発生した医療事故に対する適切な対応を図る。 - 改善策の策定及び実行
医療安全管理部門は、インシデント・アクシデントレポート等により報告された事例を検討し、医療の安全管理上有益と思われるものについて、再発防止の観点から、本院の組織としての改善に必要な防止策を作成し、医療安全管理委員会に報告し承認を受け、実行する。また、その予防対策を職員に周知する。 - 改善策の実施状況の評価
医療安全管理部門は、すでに策定した改善策が、各部門において確実に実施され、かつ安全対策として有効に機能しているかを常に点検･評価し、必要に応じて見直しをはかる。
4 医療安全管理のためのマニュアルの整備
4－1 医療安全管理マニュアル
医療安全管理のため、本院において以下のマニュアルを整備する
- 医療事故予防マニュアル（医療安全管理委員会が所掌）
4－2 医療安全管理マニュアルの作成と見直し
- 上記のマニュアルは、医療安全管理部門を中心として行う。
- マニュアルは、関係職員に周知し、また、必要に応じて見直す。
- マニュアルは、作成、改正のつど、医療安全管理委員会を通じて院長に報告する。
5 医療安全管理のための研修実施方法
- 研修は、当院における医療安全の基本的な考え方を周知徹底し、個々の職員の安全意識を高める目的で実施する。
- 研修は、年2回以上、全職員を対象とする。
- 研修は、院長等の講義、院内での報告会、事例分析、外部講師を招聘しての講習、外部の講習会・研修会の伝達報告会または有益な文献の抄読等の方法によって行う。
- 研修の企画・立案は、医療安全管理部門が行い、医療安全管理委員会に報告をする。
- 院長は、本指針[5]（1）号の定めにかかわらず、院内で重大事故が発生した後など、必要があるとみとめるときには、臨時に研修を行うものとする。
- 研修概要については、医事課が記録を行い5年間保管する。
6 医療事故発生時の対応
6－1 救命措置の最優先
6－1 院長への報告等
- 医療過誤や重大な医療事故の発生時
報告を受けた院長は、速やかに事故調査会を緊急招集し、警察の届け出等対策を検討する。 - 事故調査会
報告を受けた院長は事故調査会を召集･開催させ調査させることができる。事故調査会で事実関係を詳細に検証し、原因究明や過失の有無等について見解をまとめる。
6－3 患者・家族・遺族への説明
医療事故予防マニュアルに準じて対応する。
7 その他
7－1 本指針の閲覧
本指針の内容を含め、職員は患者との情報の共有に努めるとともに、患者及びその家族から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。
7－2 患者からの相談への対応
「わたしの声」及び「患者の声相談窓口」などで患者から受けた相談に対しては、誠実に対応し、必要に応じて主治医等へ内容を報告する。
附則 この指針は平成15年4月より施行する。
附則 平成18年9月19日 一部改正
附則 平成19年7月1日 一部改正
附則 平成21年1月27日 一部改正
附則 平成22年4月20日 一部改正
附則 平成24年9月21日 一部改正
附則 平成26年4月1日 一部改正
附則 平成27年4月1日 一部改正
附則 平成28年4月1日 一部改正
附則 平成30年4月1日 一部改正
附則 令和2年1月1日 一部改正