受付場所、受付時間
場所 ： 1階 6番 文書受付
時間 ： 平日9：00～16：30 ◎土曜日は受取のみ9：00～12：00（日、祝日、年末年始のぞく）
ご持参いただくもの
① 診察券
② 健康保険証（マイナ保険証）
③ 所定用紙（未記入のもの）
生命保険提出用診断書や各種公費制度の証明書等は、あらかじめ所定用紙をお取り寄せのうえ
お申し込みください。（生命保険の場合、保険の契約内容によっては、領収書と一緒に発行される診療明細書のコピーでよい場合も あります。）
◎所定用紙がない場合は、記載内容について提出先にご確認のうえお申込みください。
④ 身分証（運転免許証、パスポート、マイナンバーカード等）
◎別居家族、代理人は委任状が必要になります。（書式はこちら（PDF 239.3KB）に掲載していますが、任意様式でも受付可能です）
※ご遺族の依頼で戸籍謄本（患者さんとの関係がわかるもの）が必要な場合があります（文書受付までお問い合わせください）
お申し込みから受取までの流れ
お申し込み
・ 生命保険の診断書のご依頼→入院されている方は退院日当日からの受付になります。
・ 6番 文書受付カウンターに設置の「診断書等申込依頼書」に必要事項をご記入のうえお申し込みください。
・ 受付時、作成に必要な内容を伺いますので、事前に証明期間等のご確認をお願いします。
・ 受付後のキャンセルや内容変更はお受けできませんので、あらかじめご了承ください。
・ 医学的判断や様式上の制限等により、ご希望どおりに作成できない場合があります。
※郵送でお申し込みの方はこちら（PDF 115.5KB）
お支払い
・ 文書により料金が異なります
・ 受取手続き完了後、8番 会計窓口にてお支払いください。
受取り
・ 診断書、証明書等はお渡しまでに約2～3週間程度のお時間を頂いております。
◎内容によっては1ヶ月以上かかる場合もございますので、あらかじめご了承ください。
・ 文書完成の連絡が入りましたら、保険証、整理券、文書代をご用意いただき6番 文書受付までお越しください。
◎依頼時にお渡しした整理券は文書到着まで保管をお願いします。
お申し込み前にご確認いただきたい内容について
【文書ごとに必要な内容、注意事項】
| 文書名 | 確認内容、注意事項 |
|---|---|
| 保険会社に提出する診断書 | 保険会社指定の用紙に欄のない内容は、原則記載できません |
| 傷病手当金支給申請書 | 証明期間 ＊労務不能であったことを証明する為、証明期間を勤務先にご確認ください |
| 障害年金診断書 | 病名、現症日（年金事務所で指定の日付） |
| 身体障害者診断書 | 証明する障害の種類 |
| 院内診断書 | 提出先、証明内容（提出先から指定された内容） |
| 照会文書 | 申込者の名刺、申込者の身分証、委任状（委任状の署名の方がご遺族等代理人の場合、代理人の身分証も必要） |
主な文書料金
| 費用（税込み） | 文書名 |
|---|---|
| 保険適用 | 傷病手当・診療情報提供書・マッサージ、鍼灸同意書 |
| 4500円 | 生命保険診断書・後遺障害診断書・死亡診断書・自賠責・医療照会・英文 |
| 4000円 | アフターケア |
| 1500円 | 院内診断書・障害年金診断書・身体障害者診断書・臨床調査個人票・受診状況等証明書・自立支援診断書・公安委員会診断書・主治医診療報告書 |
| 900円 | 労災7号・互助会・医療費支給申請書・診療報酬点数確認書（共済） |
| 0円 | 医療等の状況・自立支援診断書（更生医療、育成医療）・自費証明（レセプト） |
問合せ先、郵送先
〒150-0013 東京都渋谷区恵比寿2-34-10 電話：03-3444-1181（代表）
東京都立広尾病院 医事課 6番 文書受付
文書に関するよくあるご質問
文書に関するよくあるご質問をこちら（PDF 173.1KB）にまとめましたのでご覧ください。
最終更新日：2024年8月1日
- お問合せ
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〒150-0013
東京都渋谷区恵比寿2-34-10広尾病院電話：03-3444-1181FAX：03-3444-3196