患者さんへ
疾患概要
遺伝性痙性対麻痺（Hereditary spastic paraplegia：HSP）は、主に両足の筋肉がつっぱる「痙縮」や、足に力が入りにくくなることによって歩きにくさを生じる、遺伝性の神経疾患の総称です。脳から脊髄へ運動の指令を伝える神経（皮質脊髄路）など、長い神経線維が影響を受けることが主な病態と考えられています。原因となる遺伝子は多数知られており、遺伝のしかた、発症する年齢、症状の組み合わせは病型によって大きく異なります。家族内で遺伝する場合だけでなく、患者さんご本人に新たに生じた遺伝子の変化が原因となる場合もあります。小児期発症では、症状がゆっくり進行する病型だけでなく、乳幼児期から運動発達の遅れとして現れ、初期には痙直型脳性麻痺に似た経過を示すこともあります。わが国では、脊髄小脳変性症の一部として指定難病や小児慢性特定疾病の対象となる場合があります。制度の適用については年齢や診断内容などにより異なるため、担当医にご相談ください。
症状
典型的には、つま先立ちになりやすい、足が交差するように歩く、転びやすい、走る・階段を上ることが難しい、長い距離を歩きにくい、といった症状がみられます。症状が進むと、筋肉や関節が硬くなる拘縮や、足の変形を伴うことがあります。排尿や排便がしにくいなどの膀胱直腸症状を伴うこともあります。発症年齢は乳幼児期から成人期までさまざまです。
HSPは、主に痙性対麻痺と軽度の感覚障害・膀胱直腸障害を認める「純粋型」と、それ以外の神経症状や全身症状を伴う「複合型」に分けられます（表1）。複合型では、発達の遅れや知的障害、てんかん、ふらつき（失調）、ジストニアなどの不随意運動、末梢神経障害、視覚・聴覚の異常などを伴うことがあります。症状の程度や進み方は病型によって大きく異なります。
治療法・対処法
大部分のHSPでは、現時点で病気の進行そのものを抑えることが確立した治療法はありません。そのため、歩きやすさや日常生活を保ち、二次的な変形や痛みを予防することを目的に、症状に応じた治療を行います。主な治療には、理学療法・ストレッチ、装具療法、抗痙縮薬、ボツリヌス毒素の局所注射などがあります。痙縮が強く、内服薬や局所治療だけでは十分な効果が得られない場合には、バクロフェン持続髄注療法（ITB療法）を検討することがあります。複合型では、てんかん、排尿障害、栄養・嚥下、整形外科的問題など、合併する症状にも対応します。
一部の病型では遺伝子治療を含む疾患特異的治療の研究・臨床試験が進んでいますが、現時点では一般的な標準治療として確立しているわけではありません。
診療実績
当院神経小児科では、HSPが疑われる小児を含めて診療しています（10名程度）。診断では、診察に加えて脳・脊髄の画像検査、神経生理学的検査、必要に応じた血液・尿・髄液検査などを組み合わせ、他の病気との鑑別を行います。HSPが疑われる場合には、遺伝学的検査の適応を検討し、必要に応じて研究機関等と連携して診断を進めます。
治療では、リハビリテーションを基本に、症状に応じて脳神経内科や脳神経外科など関連診療科と連携し、ボツリヌス毒素治療やITB療法を含む痙縮治療を検討します。
患者さんへのワンポイントアドバイス
⼩児科領域ではこの遺伝性痙性対⿇痺の認知度はあまり⾼くなく、乳幼児期から足のつっぱりや歩きにくさがみられるHSPでは、脳性麻痺に似てみえることがあります。また、複合型では発達の遅れやてんかん、ふらつきなどが目立ち、診断までに時間を要することもあります。原因がはっきりしない足のつっぱり、つま先歩き、歩行の悪化などがある場合や、「脳性麻痺」と診断されていても経過が典型的でない場合には、神経疾患を専門とする医療機関での評価をご相談ください。
医療関係者の方へ
疾患概要・病態
遺伝性痙性対麻痺（Hereditary spastic paraplegia：HSP）は、下肢優位の痙縮と筋力低下を中核症状とする、臨床的・遺伝学的にきわめて不均一な遺伝性神経疾患群です。古典的な純粋型では、長さ依存性に皮質脊髄路および後索の長い軸索が障害されることが主要病態と考えられています。一方、小児発症の複合型では神経変性だけでなく神経発達症としての側面も重要です。
遺伝形式は常染色体顕性、常染色体潜性、X連鎖性、ミトコンドリア遺伝など多岐にわたり、de novo病的バリアントによる孤発例もあります。原因遺伝子は現在も増加しており、軸索・小胞輸送、細胞膜・小胞体ダイナミクス、脂質代謝、ミトコンドリア機能、オートファジー・リソソーム系など、複数の共通病態経路への収束が示されています。SPAST（SPG4）は常染色体顕性HSPの代表的原因であり、SPG11は常染色体潜性HSPの代表的原因の一つです。
症状
臨床病型は純粋型（pure form）と複合型（complex form）に大別されます。純粋型では下肢の痙性対麻痺を主体に、振動覚低下や膀胱直腸障害を伴うことがあります。複合型では、発達遅滞・知的障害、てんかん、失調、ジストニアなどの運動異常、末梢神経障害、視覚・聴覚障害、脳MRI異常、全身・整形外科的所見などを伴います(表1)。
進行速度と重症度は原因遺伝子・バリアントによって大きく異なります。小児では乳幼児期から運動発達遅滞や痙性両麻痺として発症し、脳性麻痺との鑑別が問題となります。近年はSPAST（SPG4）でも、de novo missenseバリアントにより乳幼児期発症の重症複合型を呈することが明らかになっており、家族歴がないことはHSPを否定する根拠にはなりません。
診断法
HSPに国際的に統一された単一の診断基準はありません。国内では「脊髄小脳変性症・多系統萎縮症診療ガイドライン2018」等を参考に、進行性または持続性の両下肢痙縮・筋力低下、錐体路徴候を確認し、臨床経過、家族歴、神経画像・神経生理学的所見を統合して診断します。
小児では、脳性麻痺、脳・脊髄の構造異常、白質疾患、代謝性疾患、炎症性・感染性疾患、脊髄症など多くの鑑別疾患があります。複合型では痙性対麻痺以外の症状が先行することもあるため、脳・脊髄MRI、神経伝導検査・筋電図、血液・尿・髄液を用いた代謝・生化学的検査、眼科・耳鼻咽喉科的評価などを症例に応じて組み合わせます。遺伝学的検査は診断と病型分類に重要であり、臨床状況に応じて研究機関等と連携して診断を進めます。
治療法・対処法
大部分のHSPでは、現時点で確立した疾患修飾療法はありません。治療の中心はリハビリテーション、装具療法、痙縮管理および合併症への対応です。継続的な理学療法・ストレッチと活動性の維持を基本とし、必要に応じて経口抗痙縮薬、ボツリヌス毒素局所注射を用います。
重度の痙縮ではバクロフェン持続髄注療法（ITB療法）を検討します。複合型では、てんかん、嚥下・栄養、排尿、疼痛、整形外科的問題、コミュニケーションなどを含めた多職種での包括的な管理が必要です。一部の遺伝子型では疾患特異的治療や遺伝子治療の臨床開発が進んでいます。ただし、HSP全般に適用できる標準的な疾患修飾療法は確立しておらず、治療研究の進展に応じて遺伝子型ごとの情報を更新していく必要があります。
診療実績
当院神経小児科では、HSPが疑われる小児を含めて診療しています。神経画像検査、神経生理学的検査、特殊検体検査などを組み合わせて鑑別診断を行い、遺伝学的検査については適応を検討したうえで、必要に応じて研究機関等と連携して診断を進めています。
痙縮治療については、患者さんの年齢・症状・機能を評価し、リハビリテーション部門および関連診療科と連携して、ボツリヌス毒素局所注射やITB療法を含めた治療方針を検討します(図1)。
