診断書等のお申込みに関するご案内
（申込み時、18歳以上の患者さんはご本人による申込みが可能です）
～お申込前の注意事項～
・未成年の患者さんの書類を申し込まれる際は、親権者の方に手続きをお願いしております。患者さんと同居されていても、親権者以外の方が申込みされる場合は委任状が必要となります。
・成人している患者さん（18歳以上）は、ご本人の手続きをお願いしております。
・施設職員の方が書類を申込みされる場合は、[1]患者さんの在園証明書、[2]申込みをされる施設職員の方の在職証明書（もしくは職員カード）、[3]申込みをされる施設職員の方の公的な身分証の3点をご持参ください。
・申込者が児童相談所の職員の方の場合は、職員カードをご持参ください。
1．申込み時にご用意いただくもの
（1）診断書書式（提出先の所定の書式。なお、特に所定の書式のない場合は病院の書式で作成します）
（2）診療券
（3）その他、委任状や同意書等（必要な場合）
2．申込みから受取りまでの流れ
（1）1階4番文書受付にある文書申込書をご記入いただきます。
（2）係の者が申込み内容を確認し、文書申込書と診断書書式をお預かりします。
（3）診断書の交付は申込みから概ね3週間程度となります。
（4）申込みから3週間後に電話にて出来上がりの確認後、窓口までお越しください。
（5）受取りの際は下記の｢4．診断書等の受取り時の留意事項｣を確認のうえ、必要なものをご持参ください。
（6）文書作成料は、受取りの際にお支払いいただきます。
3．診断書等を申込みされる際の留意事項
（1）生命保険の診断書は、保険会社へ連絡のうえ所定の書式を取り寄せていただき、文書受付窓口で手続きを行ってください。入院中の場合は退院日、もしくは退院後にお申し込みください。
ただし、入院期間によっては申込みが可能となる場合もありますので、文書受付窓口までご確認ください。
（2）特に指定の書式がない場合、病院の書式にて作成します。事前にて提出先に証明に必要な事項を確認の上お申込みください。
（3）傷病手当金請求書については、事前に提出先に証明期間をご確認の上お申込みください。
（4）申込み、受取りとも原則窓口となります。
4．診断書等の受取り時の留意事項
（1）受取りの際の留意事項
・原則、申請者への交付となります。
・申請者以外の方が受取る際は委任状が必要です。
（2）全書類共通で必要なもの
| 受取りが親権者の場合 | 引換券、診察券 |
| 受取りが本人の場合 | 引換券、診察券 |
| 受取りが親権者以外の場合 | 引換券、窓口に来られる方の本人確認書類、 委任状（PDF 150.3KB）（申込時に提出されている場合は不要） |
(注)本人確認書類は、運転免許証やマイナンバーカード等になります。
（3）診療情報提供書（紹介状）、傷病手当金請求書、訪問看護指示書、訪問リハビリテーション指示書、マッサージ同意書を申込みの方は、上記4（2）に加えて、受診の際にお持ちになる保険証一式が必要となりますので、必ずご持参ください。
5．文書料等
◎診断書・証明書（主なもの）
| 自動車損害賠償責任保険の 保険金受給に係る診断書 | 4,500円 | 自動車損害賠償責任保険の 保険金受給に係る明細書 （証明書） | 3,000円 |
| 生命保険会社請求用書類 （診断書） | 4,500円 | 一般的なもの（証明書） | 900円 |
| 精密な内容を記載するもの （診断書） | 4,500円 | 学校教育法による様式 （診断書） | 900円 |
| 一般的なもの（診断書） | 1,500円 | 健康診断の結果を記載して 学校へ提出する書類 | 900円 |
6．問い合わせ窓口
地方独立行政法人東京都立病院機構
東京都立小児総合医療センター 1階医事課 文書受付（4番）
月曜日～金曜日（祝日を除く）9時～16時30分
土曜日（祝日を除く） 9時～12時