病院開設者 地方独立行政法人東京都立病院機構
病院管理者 院長 戸井 雅和
医療法上 許可病床 815床（一般785床 感染症30床）
各種指定状況・施設基準等
指定施設（法令等に基づくもの）の指定状況
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厚生労働大臣の定める掲示事項
当院は、厚生労働大臣が定める基準に基づいて診療を行っている保険医療機関です。
掲示事項は、以下よりご確認ください。
・療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づく院内掲示事項（PDF 489.9KB）
・施設基準届出に関する院内掲示事項（PDF 504.6KB）
施設基準届出状況等一覧（令和8(2026)年2月1日現在）
DPC医療機関別係数：１.５2８５ ◆医療機関群：DPC特定病院群 ◆基礎係数：１．０７１８
◆機能評価係数Ⅰ：０．３５４５ ◆機能評価係数Ⅱ：０．０８９３ ◆救急補正係数：０．０１２９
1 基本診療料について
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2 特掲診療料について
医科点数表第２章第１０部手術の通則５及び６に掲げる手術
1年間の実施件数（令和7年1月1日～令和7年12月31日）
| 区分1 | ア | 頭蓋内腫瘤摘出術等 | 45件 |
| イ | 黄斑下手術等 | 105件 | |
| ウ | 鼓室形成手術等 | 0件 | |
| エ | 肺悪性腫瘍手術等 | 29件 | |
| オ | 経皮的カテーテル心筋焼灼術 | 0件 | |
| 区分2 | ア | 靱帯断裂形成手術等 | 33件 |
| イ | 水頭症手術等 | 3件 | |
| ウ | 鼻副鼻腔悪性腫瘍手術等 | 20件 | |
| エ | 尿道形成手術等 | 3件 | |
| オ | 角膜移植術 | 0件 | |
| カ | 肝切除術等 | 95件 | |
| キ | 子宮附属器悪性腫瘍手術等 | 42件 | |
| 区分3 | ア | 上顎骨形成術等 | 0件 |
| イ | 上顎骨悪性腫瘍手術等 | 28件 | |
| ウ | バセドウ甲状腺全摘（亜全摘）術（両葉） | 0件 | |
| エ | 母指化手術等 | 0件 | |
| オ | 内反足手術等 | 0件 | |
| カ | 食道切除再建術等 | 10件 | |
| キ | 同種死体腎移植術等 | 0件 | |
| 区分4に分類される手術 | 765件 | ||
| その他の区分 | ア | 人工関節置換術 | 78件 |
| イ | 乳児外科施設基準対象 | 0件 | |
| ウ | ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術 | 16件 | |
| エ | 冠動脈、大動脈バイパス移植術（人工心肺を使用しないものを含む。）及び体外循環を要する手術 | 0件 | |
| オ | 経皮的冠動脈ステント留置術（急性心筋梗塞に対するもの） | 0件 | |
| 経皮的冠動脈ステント留置術（不安定狭心症に対するもの） | 5件 | ||
| 経皮的冠動脈ステント留置術（その他のもの） | 128件 | ||
| 経皮的冠動脈粥腫切除術 | 0件 | ||
| 経皮的冠動脈形成術（急性心筋梗塞に対するもの） | 0件 | ||
| 経皮的冠動脈形成術（不安定狭心症に対するもの） | 0件 | ||
| 経皮的冠動脈形成術（その他のもの） | 9件 | ||
3 入院時食事療養費について
- 入院時食事療養 Ⅰ 管理栄養士によって管理された食事を適時（夕食は午後6時以降）、適温で提供
- 特別食加算
- 食堂加算
4 保険外併用療養について
有料個室料
| 室区分 | 病床数 | 料金（１日につき） |
|---|---|---|
| Ｔ４室 | ２床 | 22,000円 |
| Ｔ５室 | ２床 | 20,000円 |
| Ｓ１室 | １床 | 18,000円 |
| Ｓ２室 | ４９床 | 16,000円 |
| Ｓ３室 | ４５床 | 14,000円 |
| Ａ室 | ２３床 | 11,000円 |
標準備品： テレビ・冷蔵庫・ソファー・テーブル・ロッカー
| 非紹介患者加算（医科・初診） | 7,000円 |
| 非紹介患者加算（医科・再診） | 3,000円 |
| 非紹介患者加算（歯科・初診） | 5,000円 |
| 非紹介患者加算（歯科・再診） | 1,900円 |
特別長期入院料
| 専門病院入院基本料対象の方で、入院期間が180日を超える場合の1日あたり料金 | 2,500円 |
●先進医療Ｂ
| 術後のアスピリン経口投与療法 | 0円 |
| アスピリン経口投与療法（家族性大腸腺腫症） | 0円 |
| シクロホスファミド静脈内投与療法 成人T細胞白血病(末梢血幹細胞の非血縁者間移植が行われたものに限る。) | 0円 |
| アナモレリン塩酸塩経口投与 体重減少（食道がんに対する食道亜全摘胃管再建術又は胃がんに対する噴門側胃切除術若しくは胃全摘術を実施したものに限る。） | 0円 |
5 診断書等の料金等
| 診断書料 | 自賠責・生命保険等の保険金受給に係る診断書 | 4,500円 | |
|---|---|---|---|
| 自賠責・生命保険等の保険金受給に係る診断書の 内容照会面談 １回（30 分まで）5,500 円、以後 30 分毎に 5,500 円を加算 | |||
| 学校の定める様式による病気の治癒、行事への参加の可否に係るもの | 900円 | ||
| その他病院書式に基づくもの | 1,500円 | ||
| 証明書等 | 自動車損害賠償保険法に基づく診療報酬明細等 | 3,000円 | |
| その他 | 900円 | ||
| 情報開示 | カルテ開示に伴うコピー代（１枚につき） | 10円 | |
| Ｘ線フィルム写し（各種類１枚につき） | ＣＤ－Ｒ | 100円 | |
| 半切 | 500円 | ||
| Ｂ４ | 400円 | ||
| 診察券再発行料手数料 | 110円 | ||
6 その他診療料等
| セカンドオピニオン | １回（30分まで）20,000円 | 以後30分毎に5,500円 |
|---|---|---|
| 自賠責・生命保険等の保険金受給に係る診断書の内容照会面談 | １回（30分まで） 5,500円 | 以後30分毎に5,500円 |
| 遺伝学的検査料 | ※初診料（２回目以降の検査にあたっては再診料）に厚生労働大臣が定める算定方法による検査の費用を加えて得た額。ただし、上記に定めのない検査を実施した場合の検査料は、実費相当額（検査委託料）。 | |
| 遺伝カウンセリング料 | 初回（60 分まで） 13,000円 | 以後 30 分毎に 5,500円を加算 |
| ２回目以降（60 分まで）11,000円 | 以後 30 分毎に 5,500円を加算 | |
| 家族・遺族カウンセリング料 | 初回（60分まで）9,000円 | 以後30分毎に2,300円 |
| 2回目以降（60分まで）7,000円 | 以後30分毎に2,300円 | |
| 乳房アートメイク | （片側）初回 25,000円 | 2回目以降 20,000円 |
| （両側）初回 36,000円 | 2回目以降 31,000円 | |
| 頭部（頭皮）冷却装置使用における処置料 | ヘッドキャップレンタル有 | 30,800円 |
| ヘッドキャップレンタル無 | 22,550円 | |
| 間歇スキャン式血糖測定器の使用 | 次に掲げる費用を合算して得た額とする。 ア 患者に提供する物品の実費相当額 イ 患者説明に係る手数料 | |
| ロボット支援下乳輪温存乳房切除術 | 653,000円 | |