患者さんへ
疾患概要
重症筋無力症（じゅうしょうきんむりょくしょう, Myasthenia Gravis：MG）とは、自分の免疫が神経と筋肉のつなぎ目（神経筋接合部）を誤って攻撃することで、筋肉に力が入りにくくなる病気です。
筋肉そのものが壊れてしまう病気ではなく、神経から筋肉へ「動いてください」という指令がうまく伝わらなくなることで症状が起こります。
重症筋無力症は小児にも発症することがあります。小児では、まぶたが下がる、物が二重に見える、といった目の症状だけがみられる場合もあれば、手足や首、顔、のど、呼吸に関わる筋肉まで力が入りにくくなる場合もあります。
また重症筋無力症の特徴として、筋肉を使うと症状が強くなり、休むと改善する「易疲労性」があります。朝や午前中は元気に見えても、午後や夕方になると症状が目立つことがあります。
症状
重症筋無力症では、全身のさまざまな筋肉に症状が現れる可能性があります。
1.目の症状
小児の重症筋無力症では、目の症状が最初に現れることがよくあります。
- まぶたが下がる（眼瞼下垂）、夕方になるとまぶたが下がってくる、物が二重に見える（複視）、目を動かしにくい、顔を上げたり、目を開け続けたりすることがつらい、左右のまぶたの高さが違って見えることもあります。
2.顔や口の症状
- 笑顔を作りにくい、表情が乏しくなる、長く話していると声が小さくなる、ろれつが回りにくい、食事中に疲れてしまう、硬いものを噛み続けることが難しい
3.首や手足の症状
- 首を支えにくくなる、頭が前に垂れてくる、腕を上げ続けることが難しい、階段を上ることがつらい、走ったり歩いたりするとすぐに疲れる、夕方になると歩きにくくなる
このような症状は、「筋力がずっと弱い」というよりも、「使っているうちに力が入らなくなり、休むと少し回復する」という特徴があります。
4.飲み込みや呼吸の症状
重症になると、飲み込む筋肉や呼吸に必要な筋肉にも力が入りにくくなることがあります。
- 食事中にむせる、飲み込みにくい、食事に時間がかかる、声が鼻声になる、唾液を飲み込みにくい
とくに、急に飲み込みや呼吸が難しくなった場合には、速やかな医療機関での診察が必要です。
診断方法
症状の特徴、血液検査、神経の検査などを組み合わせて総合的に判断します。
小児では、症状が典型的ではない場合や、血液検査で自己抗体が検出されない場合もあるため総合的な評価が重要です。小児では血液検査で抗アセチルコリン受容体(AChR)抗体などの自己抗体が陽性にならない例があり、診断が難しい場合があります。
1．診察と症状の確認
症状として、とくに朝と夕方で症状が違うか、繰り返し動作をすると症状が強くなるか、休むと症状が改善するか、目、顔、首、手足、飲み込みなどに症状があるかといった点を確認します。
診察では、まぶたの下がり方、眼球の動き、顔の筋力、首や手足の筋力などを診察します。
2．血液検査
重症筋無力症では、神経と筋肉のつなぎ目に関係する自己抗体を血液検査で調べます。
代表的なものとして、抗アセチルコリン受容体（AChR）抗体、抗筋特異的受容体型チロシンキナーゼ（MuSK）抗体などがあります。ただし自己抗体が検出されないからといって、重症筋無力症を否定できるわけではありません。
とくに小児では、成人と比較して抗体が検出されにくい場合があるため、症状や神経の検査結果などを合わせて診断します。
3．神経の検査
神経から筋肉へ信号が正常に伝わっているかを調べるため、反復刺激試験などの電気生理学的検査を行います。重症筋無力症では、筋肉を繰り返し刺激することで、筋肉の反応が低下することがあります。
必要に応じて、特殊な筋電図検査を行うこともあります。
4．目の症状を利用した検査
まぶたが下がる症状がある場合には、エドロフォニウム(テンシロン)試験、アイスパック試験などを行うことがあります。
これは、筋肉を動かす物質（アセチルコリン）を分解する酵素の働きを一時的に阻害する注射をしたり、まぶたを冷やすことで一時的にまぶたが下がる症状が改善するかを確認する検査です。
（図）エドロフォニウム（テンシロン）試験、アイスパック試験で、症状の一過性の改善を認める。
5．胸腺の評価
重症筋無力症では、胸骨の裏側にある「胸腺」に変化がみられることがあります。必要に応じて胸部CTなどを行い、胸腺の状態を確認します。
治療方法
重症筋無力症は、適切な治療によって症状を改善することが期待できる病気です。治療方法は、症状の種類や程度、年齢、病型、治療への反応などを考慮して、ひとりひとりに合わせて選択します。
1．症状を改善する薬
神経から筋肉への信号を伝わりやすくするために、抗コリンエステラーゼ薬を使用することがあります。この薬は、重症筋無力症による筋力低下を改善する効果があります。特に、目の症状など比較的軽い症状の場合には、この薬だけで症状が改善することもあります。
2．免疫を調整する治療
重症筋無力症では、自分の免疫が神経筋接合部を攻撃することが病気の原因となっています。そのため症状に応じてステロイド薬や免疫抑制薬などを用いて、過剰な免疫反応を抑える治療を行います。
小児でステロイドの薬を用いる場合は、成長や発達への影響にも配慮しながら、できるだけ少ない副作用で十分な効果が得られるように治療を調整します。
3．免疫グロブリン療法・血漿浄化療法
症状が急に悪化した場合や、通常の治療だけでは十分な改善が得られない場合には、免疫グロブリン大量静注療法（IVIg）、血漿浄化療法などを行うことがあります。
これらは、血液中に存在する病気に関係する免疫物質の影響を抑えることを目的とした治療です。特に、飲み込みや呼吸の筋肉が弱くなるなど、急速に症状が悪化した場合には重要な治療となります。
4．胸腺摘除術
重症筋無力症の一部の患者さんでは、胸腺を手術で摘出する「胸腺摘除術」を検討します。とくに、全身型の重症筋無力症で抗AChR抗体が陽性の場合などに、年齢や病型、症状、治療経過を考慮して検討します。
小児では、成長や免疫機能への影響なども考慮しながら、手術を行うかどうかを慎重に判断します。
患者さんへのアドバイス
次のような症状が繰り返しみられる場合には、小児科、とくに神経小児科（小児神経科）への相談をおすすめします。
① 夕方になるとまぶたが下がる、② 物が二重に見える、③ 声が出しにくくなる、④ 食事をしていると、だんだん噛みにくくなる、⑤ 階段や坂道を上ると急に疲れる、⑥ 走ったり歩いたりすると、途中から足に力が入りにくくなる
これらの症状が必ずしも重症筋無力症を意味するわけではありませんが、症状に特徴がある場合には小児神経科で詳しく調べることができます。
なお、急に飲み込めなくなったり、呼吸が苦しくなったりした場合には、緊急での診察をお勧めしますので、御相談ください。
医療関係者の方へ
疾患概要・病態
重症筋無力症（myasthenia gravis：MG）は、神経筋接合部に対する自己免疫反応により、神経から筋への神経伝達が障害され、易疲労性を伴う筋力低下をきたす自己免疫性疾患です。
神経筋接合部では、運動神経終末から放出されたアセチルコリン（acetylcholine：ACh）が、筋細胞膜上のアセチルコリン受容体（acetylcholine receptor：AChR）などに結合することで、神経から筋への興奮伝達が行われます。MGでは、この神経筋接合部を構成する蛋白に対する自己抗体などによって神経筋伝達の安全域が低下し、筋収縮が十分に維持できなくなることで筋力低下が生じます。
代表的な自己抗体として抗AChR抗体、抗筋特異的受容体型チロシンキナーゼ（muscle-specific receptor tyrosine kinase：MuSK）抗体が知られており、近年では低密度リポ蛋白受容体関連蛋白4（low-density lipoprotein receptor-related protein 4：LRP4）抗体などの関与も報告されています。一方で、自己抗体が検出されない血清陰性MG（seronegative MG）も存在します。
小児期発症MGは、成人発症MGとは臨床像や自己抗体陽性率、治療反応性、自然経過などに異なる特徴を有します。小児では眼筋型（ocular MG）として発症する症例が多く、眼瞼下垂や複視などの眼症状のみを呈する場合があります。一方、四肢・体幹・球筋・呼吸筋に筋力低下がおよぶ全身型（generalized MG）に移行する症例もあります。
MGの最も重要な臨床的特徴は、筋力低下が一定ではなく、反復運動や持続的な筋活動により増悪し、休息により改善する易疲労性（fatigability）です。そのため、診察時には症状が軽微であっても、日内変動や運動負荷によって症状が顕在化することがあります。
症状
MGでは、眼筋、顔面筋、球筋、頸筋、四肢筋、呼吸筋など、さまざまな随意筋が障害されます。症状の分布や程度には個人差があり、経過中に病型が変化することもあります。
1．眼症状
小児MGでは眼症状が初発症状となることが多く、眼筋型MGでは症状が眼筋および眼瞼挙筋に限局します。
≪眼症状≫ 眼瞼下垂（ptosis）、日内変動を伴う眼瞼下垂、複視（diplopia）、外眼筋麻痺による眼球運動障害、眼球運動の反復に伴う複視の増悪、左右非対称の眼瞼下垂
※MGの眼瞼下垂は、起床時には目立たず、読書や画面を見るなど眼を使い続けることで増悪することがあります。また、左右で症状の程度が異なる場合もあります。
2．顔面・口腔・咽頭症状
顔面筋や球筋が障害されると、以下の症状がみられます。
≪顔面・口腔・咽頭症状≫ 表情筋の筋力低下、閉眼困難、笑顔を維持することが難しい、長時間の会話に伴う構音障害（dysarthria）、発話の持続に伴う声量低下、鼻声（nasal speech）、咀嚼筋の易疲労性、嚥下障害（dysphagia）、食事中のむせ
※特に食事開始時には問題なく摂取できても、食事を続けるにつれて咀嚼や嚥下が困難になる場合があります。
3．頸筋・四肢筋症状
頸部や四肢の筋力低下では、以下のような症状がみられます。
≪頸筋・四肢筋症状≫ 頸部伸展筋の筋力低下、頭部を保持することが困難になる（head drop）、上肢挙上の持続困難、洗髪や整髪、着替えなどの動作が困難になる、階段昇降の困難、走行能力の低下、歩行の持続による下肢筋力低下、日中・夕方に増悪する歩行障害
※MGでは、単純な筋力低下だけでなく、反復運動に伴って筋力が低下する易疲労性が特徴的です。例えば、診察時には十分な筋力が保たれていても、上肢挙上や反復運動を行うことで徐々に筋力低下が明らかになることがあります。
このような症状は、「筋力がずっと弱い」というよりも、「使っているうちに力が入らなくなり、休むと少し回復する」という特徴があります。
4．嚥下・呼吸症状
全身型MGでは、嚥下筋や呼吸筋の障害を認めることがあります。
≪頸筋・四肢筋症状≫ 嚥下障害、誤嚥・むせ、咀嚼障害、唾液の嚥下困難、構音障害、鼻声、呼吸困難、咳嗽力の低下
※ 嚥下筋・呼吸筋の急速な筋力低下により、筋無力症クリーゼ（myasthenic crisis）に至る場合があります。とくに、急速に進行する嚥下障害、分泌物の喀出困難、呼吸困難、低換気などを認める場合には、緊急の評価と呼吸管理を含めた治療が必要です。
診断方法
MGの診断は、特徴的な臨床症状、神経学的所見、自己抗体検査、神経生理学的検査などを組み合わせて総合的に行います。
小児では、症状が眼瞼下垂や複視などに限局している場合や、自己抗体が検出されない場合もあり、診断に難渋することがあります。また、先天性筋無力症候群（congenital myasthenic syndrome：CMS）など、自己免疫機序によらない神経筋接合部疾患との鑑別も重要です。
1．病歴聴取・神経学的診察
診断では、筋力低下の分布だけでなく、易疲労性および日内変動を詳細に評価します。
「朝と夕方で症状に差があるか」、「反復運動により筋力低下が増悪するか」、「休息により筋力が回復するか」、「眼瞼下垂や複視の症状に変動があるか」、「咀嚼・嚥下・発話に伴って症状が増悪するか」、「頸筋・近位筋優位の筋力低下があるか」などを確認します。
神経学的診察では、眼瞼下垂、眼球運動障害、顔面筋、頸筋、近位・遠位筋の筋力評価を行います。
2．自己抗体検査
血液検査では、神経筋接合部に対する自己抗体を測定します。
代表的なものとして、抗AChR抗体、抗MuSK抗体、抗LRP4抗体などがあります。抗AChR抗体はMGの代表的な自己抗体ですが、抗体が陰性であってもMGを否定することはできません。とくに小児では、成人と比較して自己抗体陽性率が異なることがあり、眼筋型やseronegative MGでは抗体が検出されない場合があります。
そのため自己抗体検査の結果だけではなく、臨床症状および神経生理学的検査などを含めて総合的に診断します。
3．神経生理学的検査
神経筋接合部における神経伝達障害を評価するため、反復神経刺激試験（repetitive nerve stimulation：RNS）などの電気生理学的検査を行います。RNSでは、末梢神経を一定の頻度で反復刺激し、それにより誘発される複合筋活動電位（compound muscle action potential：CMAP）の振幅変化を評価します。MGでは、反復刺激によりCMAP振幅が低下するdecremental response（漸減反応）を認めることがあります。
眼筋型MGでは、反復神経刺激試験の感度が十分でない場合があるため、必要に応じて単線維筋電図（single-fiber EMG：SFEMG）など、より高感度な神経筋伝達機能検査を検討します。
4．薬理学的・生理学的検査
眼瞼下垂を認める場合には、症状の一過性改善を利用した検査を行うことがあります。
アイスパック試験では、眼瞼を冷却することで眼瞼下垂が一時的に改善するかを評価します。
またエドロフォニウム（テンシロン）試験では、筋力低下の一過性改善を確認する薬理学的検査が診断補助として用いられることがあります。安全性の観点から、症例に応じて慎重に適応を判断します。
（図）アイスパック試験、エドロフォニウム（テンシロン）試験で、症状の一過性の改善を認める。
5．胸腺の評価
MGでは胸腺過形成などの胸腺異常を伴うことがあります。また、成人では胸腺腫との関連も重要です。そのため必要に応じて、胸部CTやMRIなどで胸腺の画像評価を行います。小児では、胸腺が生理的に大きく発達している年齢であることを考慮して、画像所見は慎重に評価します。
治療方法
MGの治療では、筋力低下や易疲労性を改善するとともに、自己免疫反応を適切に抑制し、長期的な機能予後とQOLを維持することを目標とします。
治療法は、眼筋型か全身型か、症状の重症度、自己抗体の種類、年齢、罹病期間、治療への反応性などを考慮して選択します。
小児では、成人と異なり、成長・発達、感染症リスク、ステロイドによる成長障害などの治療関連有害事象にも十分配慮する必要があります。
1．抗コリンエステラーゼ薬
抗コリンエステラーゼ薬は、アセチルコリンを分解するアセチルコリンエステラーゼの作用を阻害し、神経筋接合部におけるアセチルコリンの作用を持続させることで、神経筋伝達を改善します。症状の程度に応じて使用され、特に眼症状など比較的軽症の場合には有効なことがあります。
一方、腹痛、下痢、流涎などのコリン作動性副作用がみられることがあり、症状を確認しながら投与量を調整します。
2．免疫療法
MGの病態には自己免疫機序が関与しているため、症状に応じて免疫療法を行います。
代表的な治療として、副腎皮質ステロイド、免疫抑制薬、免疫グロブリン大量静注療法（intravenous immunoglobulin：IVIg）、血漿交換療法・血漿浄化療法などがあります。
ステロイドは免疫反応を抑制することでMGの長期的な症状改善を目指す治療ですが、小児では成長障害、肥満、骨粗鬆症、高血圧、耐糖能異常、感染症などの副作用に十分注意する必要があります。そのため患者さんの年齢や成長段階、症状の重症度を考慮し、必要最小限のステロイド量で疾患活動性をコントロールすることが重要です。
※成人では、内服ステロイドを早期に減量する（プレドニゾロン5 mg/日以下）MMT-5の概念があり、筋力低下による症状や日常生活への支障をできるだけなくして、必要最小限の治療で良好な状態を維持することを目指します。同様の概念は小児MGでありませんが、成長・発達への影響や治療薬の長期的な副作用にも配慮し、症状を十分に抑えながら治療負担を最小限にすることを考慮することが重要です。
3．急性増悪に対する治療
嚥下障害や呼吸筋障害などを伴う急性増悪時には、速やかに治療を行う必要があります。IVIgや血漿交換療法などの短期的な免疫治療が用いられます。
特に呼吸筋障害を伴う場合には、呼吸状態、嚥下機能、分泌物の喀出能力などを継続的に評価し、必要に応じて集中治療や人工呼吸管理を行います。
4．胸腺摘除術
一部のMG患者では、胸腺摘除術（thymectomy）が治療選択肢となります。とくに抗AChR抗体陽性の全身型MGでは、年齢、罹病期間、症状の重症度、薬物治療への反応性などを考慮して胸腺摘除術を検討します。小児では胸腺が免疫系の発達に関与すること、また年齢によって胸腺の大きさや機能が異なることから、成人とは異なる観点から適応を慎重に判断する必要があります。
5．難治例に対する治療
標準的な免疫治療で十分な疾患コントロールが得られない場合には、患者さんの病型や自己抗体の種類などに応じて、より専門的な治療を検討します。
近年では、補体阻害薬やFcRn（neonatal Fc receptor）阻害薬など、MGの病態に関連する免疫機構を標的とした分子標的治療も成人MGを中心に導入されています。
小児におけるこれらの治療については薬剤選択や、適応は限られますが、年齢、適応、長期的な安全性などを考慮し、慎重に判断することが重要であると考えています。