申込み前ご確認のお願い
- 生命保険の診断書の場合は、保険会社へ連絡し所定の様式をお取り寄せください。
- 入院期間の証明が必要な場合には、退院日決定後にお申込みをお願いいたします。
- 特に指定の書式がない場合、病院の書式にて作成いたします。
あらかじめ証明が必要な項目を提出先にご確認のうえ、お申込みください。 - 傷病手当金請求書を申し込まれる方は、事前に提出先に証明期間をご確認ください。
- 紹介状(診療情報提供書)を申し込まれる方は、病院を決めてからお申込みください。
- お申込・お受取ともに窓口のみです。
- マッサージ同意書は、診察の際に直接医師にお申し出ください。
- お申込み後のキャンセル、作成済診断書への追記はお受けできません。
お申込時にご用意いただくもの
- 診断書書式
保険会社の書式など、特に所定の書式のない方は病院の書式で作成いたします。 - 診察券
お申込からお受取までの流れ
- 1階4番文書受付にある文書申込書をご記入ください。
- 係の者が申込内容を確認し、文書申込書と診断書書式をお預かりします。
- お渡しはお申込から約3～4週間後となります。
- 診断書が完成しましたら、当院よりお電話にてご連絡いたします。窓口までお越しください。
- お受取の際は｢4.お受取時にご用意いただくもの｣をご覧いただき、ご準備ください。
- 文書作成料は、お受取の際にお支払いいただきます。
お受取時にご用意いただくもの
全書類共通
(注) ご本人確認書類は、運転免許証、マイナンバーカード等の顔写真付きのものをご用意ください。
- ご本人受取
引換券、ご本人確認書類 - 代理人受取
引換券、委任状（PDF 95.5KB）、窓口に来られる方のご本人確認書類 - ご遺族受取
引換券、窓口に来られる方のご本人確認書類、戸籍謄本 等
（患者様との関係性がわかる書類の原本をお持ちください。）
書類によって追加で必要なもの
紹介状(診療情報提供書)、傷病手当金請求書、訪問看護指示書、訪問リハビリテーション指示書、マッサージ同意書をお申込みの方は、上記に加え以下が必要です。
- マイナンバーカード(マイナ保険証)または資格確認書
文書料 等
下記に記載のない料金については、窓口へお問合せください。
診断書・証明書
| 文書の種類 | 金額 |
|---|---|
| 生命保険金請求用診断書 | 4,500円 |
| 診断書（精密な内容を記載するもの・英文診断書） | 4,500円 |
| 診断書（一般的なもの） | 1,500円 |
| 臨床調査個人票 | 1,500円 |
| 年金給付のための診断書 | 1,500円 |
| 身体障害者意見書・診断書 | 1,500円 |
| 互助会 | 900円 |
| 領収証明書 | 900円 |
| 出産育児一時金 | 900円 |
| 出産手当金 | 900円 |
・内容照会面談料
1回30分 5,500円、以後30分ごとに5,500円
問合せ窓口
〒183-8524 東京都府中市武蔵台2-8-29
東京都立多摩総合医療センター 医事課 1階4番 文書窓口
月～金 9時00分～16時30分
土曜日 9時00分～12時00分
(注) 祝日、年末年始を除く