診断書・その他文書について

お申込時にご用意いただくもの

1. 診断書書式（保険会社所定の書式など）
   特に所定の書式のない方は病院の書式で作成いたします。
2. 診察券

お申込からお受取までの流れ

1. 1階4番文書受付にある文書申込書をご記入ください。
2. 係の者が申込内容を確認し、文書申込書と診断書書式をお預かりします。
3. お渡しはお申込から約3～4週間後となります。
4. 診断書が完成しましたら、当院よりお電話にてご連絡いたしますので、窓口までお越しください。
5. お受取の際は｢4.お受取時にご用意いただくもの｣をご覧いただき、ご準備ください。
6. 文書作成料は、お受取の際にお支払いいただきます。

お願い

1. 生命保険の診断書の場合は、保険会社へ連絡し所定の書式をお取り寄せください。
2. 入院期間の証明が必要な場合には、退院日決定後にお申込をお願いいたします。
3. 特に指定の書式がない場合、病院の書式にて作成いたします。
   あらかじめ証明が必要な項目を提出先にご確認の上、お申込みください。
4. 傷病手当金請求書を申し込まれる方は、事前に提出先に証明期間をご確認ください。
5. お申込、お受取ともに窓口のみとなります。
6. マッサージ同意書は、診察の際に直接医師にお申し出ください。
7. お申込後のキャンセル、作成済診断書への追記はお受けできません。

お受取時にご用意いただくもの

1. 全書類共通で必要なもの

   受取者	必要なもの
   ご本人	・引換券 ・ご本人確認書類
   代理人	・引換券　 ・委任状（PDF 95.5KB）　 ・窓口に来られる方のご本人確認書類
   ご遺族	・引換券 ・窓口に来られる方のご本人確認書類 ・戸籍謄本 等 （患者様との関係性が分かる書類の原本をお持ちください）

   (注) ご本人確認書類は、運転免許証、マイナンバーカード等の顔写真付きのものをご用意ください。
2. 診療情報提供書(紹介状)、傷病手当金請求書、訪問看護指示書、訪問リハビリテーション指示書、マッサージ同意書をお申込みの方
   上表でご案内しているものに加え、マイナンバーカード(マイナ保険証)または資格確認書が必要となります。
   受診の際に保険証一式を必ずご持参ください。

文書料 等

・診断書・証明書

・内容照会面談料
　：1回30分 5,500円、以後30分ごとに5,500円

上記以外の料金については、窓口でお問合せください。

問合せ窓口

〒183-8524　東京都府中市武蔵台2-8-29
東京都立多摩総合医療センター　医事課　1階4番 文書窓口
月曜日～金曜日　9時00分～16時30分
土曜日　9時00分～12時00分
(注) 祝日、年末年始を除く